重症社区获得性肺炎有什么新的治疗？糖皮质激素可作为抗生素的辅助治疗

重症社区获得性肺炎有什么新的治疗？糖皮质激素可作为抗生素的辅助治疗
重症行者翻译组 刘芙蓉

社区获得性肺炎（CAP）住院患者中超过18%患者为严重的社区获得性肺炎，目前依然有很高的发病率和病死率。法国的一个多中心研究显示ICU内确诊的重症肺炎链球菌CAP，其病死率超过29%，感染中毒性休克和需要机械通气的患者的比例更高。尽管早期给予适当的抗生素治疗，但重症CAP患者(SCAP)仍有可能会死亡。其中一部分可能是因为局部与全身炎性反应的失衡和不对称，进而导致气体交换障碍、sepsis和器官功能障碍。
全身予以辅助糖皮质激素治疗可减轻局部和全身炎性反应，进而可能减缓急性呼吸窘迫的进展，sepsis 和病死率。在铜绿假单胞杆菌肺炎的小猪机械通气的模型中，我们观察到予以抗生素加糖皮质激素治疗后可以使小猪的肺部有更低的细菌负荷、更少的肺部严重的组织学改变。
在人类中，几个已完成的随机临床试验（RCT)大部分是非 SCAP住院患者。一个meta分析显示在SCAP亚组患者中激素可以降低死亡率，但在整体中未显示这样的结果。然而，SCAP尚无明确的定义。另一个更近的meta分析显示CAP患者中全身应用糖皮质激素与机械通气的需求和ARDS的进展适度降低有关，更确信的是，它可以减少临床稳定所需时间和住院时间。这个研究还显示有降低死亡率的可能，但这种影响主要在SCAP亚组患者中看到。最近一项CAP分级研究Meta分析显示危重是以超过70%患者达重症肺炎的基线为标准的，或者当临床表现没有明显差别时以死亡率控制目标是否大于15%为标准。
在这些RCTs中有几个缺陷。首先，包括的患者多数严重程度低。这些患者有很低的死亡率，所以，这使重要结局方面的评价如治疗失败和死亡率之间的差异是困难的。其次，纳入患者而未考虑最初的炎症水平。根据CAP患者使用糖皮质激素的基本原理，炎症高反应患者应用这种治疗是恰当的。迄今为止，这一变量没有被纳入多数RCTs的考虑。炎症高反应患者，如高水平的C反应蛋白（CRP），其治疗失败率和死亡率更高。第三，在RCTs之间，用药剂量、剂型和疗程均有很大不同，这使它很难建立起他们之间的比较；第四，这些研究的主要终点是不同，其中的一些例如住院时间或者达临床稳定的时间，其标准是软性的。首先是取决于其他变量，其次因持续发热所致的症状事实上因皮质醇药物下调。
我们进行了一项RCT，比较了甲泼尼龙(0.5 mg/kg，3/日，连续5天) 和安慰剂，后者具有重要差别的性状。首先，我们仅纳入了符合改良的美国胸科协会标准或者肺炎严重度风险指数（PSI）V级的SCAP患者。第二，我们选择具有全身炎症高反应的患者（CRP大于15mg/dL）。第三，我们选择了治疗失败率而不是死亡率作为主要终点。CAP治疗失败与更高的死亡率相关。治疗失败的定义分早期（临床恶化的指征由休克进展、需要有创机械通气，不存在基线或在72小时内死亡来表示）和晚期（放射学上的进展或者持续的呼吸衰竭，休克进展，需要有创机械通气，不存在基线或者初始治疗后72-120小时内死亡）。第四，对纳入试验的患者，我们将通过不同的生物标记物如CRP、降钙素原、肿瘤坏死因子-α、白介素-6、8和10来监测全身炎性反应直到入组后7天。
我们的结果显示治疗失败率是减少的，从31%到13%(P = 0.02)。也就是说，糖皮质激素减少了治疗失败风险OR比值为0.34。病死率在两组之间没有显著的差异（甲泼尼龙组10%，安慰剂组15%，P=0.37）。晚期治疗失败减少更加显著(3 vs. 25 %; P = 0.001)，特别是在放射学进展方面 (2 vs. 15 %; P = 0.007)。副作用的发生率不是主要的，两组之间副作用发生率是相似的。
我们研究潜在的缺陷是收集患者的时间长，8年，同时甲泼尼龙只使用5天并且突然停用。然而我们监测促炎生物标记物直到7天，未发现炎症反应反弹。
与本文附带的编者按一致，我们认为有更少的治疗失败，特别是晚期治疗失败更少，更少的放射学进展，而这一切与制止了ARDS的进展或者潜在的贾-赫氏反应被阻止有关，目前认为贾-赫氏反应是在细菌高负荷患者在初始抗菌素后可能通过内毒素或者其他细菌调节者导致高浓度的细胞因子释放所致的。
我们认为是应该在重症CAP临床实践中开始引进皮质类固醇治疗的时候了。我们推荐选择通过测量CRP的炎症高反应SCAP患者。试验中我们需要排除了流感肺炎，因为在流感肺炎中应用皮质类固醇增加死亡率的证据在增加。我们对在其他的病毒如腺病毒、鼻病毒和呼吸道合胞病毒或者其它病毒如MERS等导致的病毒性肺炎中应用皮质类固醇可能的影响没有数据。然而，血浆高水平的CRP表明不太可能是一纯粹病毒性肺炎。图1为建议在CAP中使用皮质类固醇作为辅助治疗的步骤
总之，我们认为皮质类固醇在SCAP中是有用的，能够帮助减少治疗失败和潜在的死亡。使用皮质类固醇的两个重要的前提是有全身炎性高反应、排除流感肺炎。

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