关注成人社区获得性肺炎中病毒性肺炎的诊治

文章来源: 中华结核和呼吸杂志, 2016,39(07): 569-570
作者：曹彬
儿科医生早就意识到：婴幼儿和儿童社区获得性肺炎(CAP)居首位的病原体是病毒，以呼吸道合胞病毒、副流感病毒(Ⅰ～Ⅲ型)和流感病毒(甲型和乙型)为主[1]，但成人病毒性肺炎发病率一直被低估[2]，并认为是区别成人和儿童CAP病原学的重要特征。实际上成人病毒性肺炎并不少见，Ruuskanen等[3]认为全球每年约2亿人发生病毒性肺炎，儿童和成人各占50%。美国疾病控制中心(CDC)牵头的成人CAP病原学调查(EPIC研究)结果显示，成人病毒性肺炎占23%，细菌性肺炎占11%，病毒和细菌混合感染占3%[4]，这再次证明成人病毒性肺炎不但不少见，甚至占美国成人CAP病原谱的首位。

在我国，随着重症急性呼吸综合征(SARS)、人感染高致病性禽流感(H5N1)、新甲型H1N1流感、人感染H7N9、H10N8、H5N6禽流感的发生与流行，病毒性肺炎已成为公共卫生事件和社会关注的热点。成人病毒性肺炎逐渐被我国临床医生所认识。

准确的病原学诊断是诊断病毒性肺炎和合理选择治疗方案的基础[5]。细胞培养法、直接镜检法、核酸检测法(以实时PCR检测为代表)及血清学检测法等检测技术在临床的普及和应用，促进了成人病毒性肺炎的检出率。快速、低廉、敏感的病毒诊断技术，如多重PCR技术可同时检测到15种不同的呼吸道病毒，已经成为成人病毒性肺炎诊断的主要方法。

在过去的5年里，我国学者利用新的病毒学检测技术研究发现：免疫功能正常成人CAP检测到病毒的比例为15%～34.9%[6,7,8]，检出率依次为流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。2009年以来，新甲型H1N1流感病毒已经成为季节性流感的主要病毒株，与季节性流感病毒株H3N2共同流行[9,10]。

中国成人社区获得性肺炎指南(2016年版)(简称新指南)[11]中明确将成人CAP分为细菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎及病毒性肺炎，成人病毒性肺炎的发病率、临床和影像学特征、病原学检查和抗病毒(主要指抗流感病毒治疗)均得到正式、系统的阐述，对指导我国成人病毒性肺炎的诊疗将起到重要作用。

新指南根据我国学者对病毒性肺炎临床特征的总结和报道[12]，结合国外文献[13]，给出了成人病毒性肺炎的临床鉴别要点及其重要特征：(1)流行病学史：多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病；(2)临床表现：发病初期有急性上呼吸道症状，肌痛；(3)实验室检查：外周血白细胞正常或减低，降钙素原<0.1 μg/L；(4)对抗菌治疗的反应：抗菌药物治疗无效；(5)胸部影像学特征：为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。

需要特别指出的是，这些成人病毒性肺炎的"鉴别要点"不是绝对的，如不同病毒性肺炎的肺部影像学可能不同，甲型H1N1流感、H7N9禽流感病毒性肺炎胸部CT常表现为双侧磨玻璃影，可伴有实变；而成人腺病毒肺炎胸部CT则以实变影为主[12]。多数成人病毒性肺炎外周血白细胞正常或偏低，但仍有12.5%腺病毒肺炎[12]和4.5% H7N9禽流感肺炎[14]外周血白细胞>10×109/L。临床医生要综合考虑流行病学史、临床表现、实验室检查和胸部影像学特征做出临床判断，并结合病毒学结果确诊。

最后，人们对任何新事物的认识都有一个渐进的过程。新指南提出成人病毒性肺炎的诊断、鉴别诊断和治疗要点可以提高临床医生对成人病毒性肺炎的诊断意识，并通过分子生物学技术确定诊断，及早启动抗病毒治疗。我们相信，随着成人病毒性肺炎诊断病例的增多，能够更好总结成人病毒性肺炎的临床特征和病理特征，能够推进病毒性肺炎发病机制研究和实验室诊断的进步，并促进新的抗呼吸道病毒药物研发和新疗法的确立。

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