人破伤风免疫球蛋白在预防破伤风使用中的问题及对策

1 人破伤风免疫球蛋白预防破伤风的使用现状

破伤风是由厌氧菌破伤风杆菌所引起,当皮肤、黏膜溃破时破伤风杆菌可经破损处侵入人体内,并在伤口内生长繁殖｡同时可产生神经痉挛毒素和溶血毒素,其中神经痉挛毒素是引发破伤风的主要原因｡目前在世界范围内,破伤风还是时有发生的,为了预防此病的发生,除了伤口彻底清创外,还应根据伤情足量注射破伤风抗毒素(tetanus antitoxin,TAT)或破伤风人免疫球蛋白(tetanus immunoglobin,TIG)｡在TAT近百年的临床使用中,它导致的两类过敏反应(过敏性休克、血清病)及其他不良反应,使其渐渐退出了历史舞台,取而代之的是过敏反应率低、效价高、体内半衰期25d、使用方便的人破伤风免疫球蛋白(TIG)｡

TIG作为特异性免疫球蛋白家族中的成员之一,采用低温乙醇法从特异性免疫血浆中提取,产品主要成分是IgG抗体,纯度超过90%,其原料血浆均需经过HBsAg、抗HCV、抗HIV、抗梅毒筛选,所采用的低温乙醇或层析工艺对病原体能直接起到一定的杀灭、去除作用,同时在生产过程中还必须通过两种以上经验证的不同灭活机制病毒的灭活程序,如低pH放孵、S/D处理、巴氏消毒、纳米膜过滤处理等｡杨胜军等曾对比TAT与TIG的使用,TAT直接注射组与脱敏注射组过敏反应发生率分别为5.78%和6.71%,而TIG组确定过敏反应发生率为0.2%(只有一例皮疹的患者)｡李勇和刘立平报道一例破伤风抗毒素致过敏反复发作｡而石海鹰、黄磊、何庆和丛鲁红分别对注射人破伤风免疫球蛋白620、560、870例患者进行研究,结果显示均无一例不良反应｡研究认为在临床应用中TIG非常受小儿、老人、女性及特殊人群的欢迎｡并且尚无明确临床研究报道TIG对孕妇及正在哺乳的妇女有危害作用,因此国际上普遍推荐当孕妇或正在哺乳的妇女受到破伤风威胁时,要使用TIG｡甚至有学者认为,提高和维持育龄妇女,尤其是孕妇体内较高的破伤风免疫抗体水平,有利于预防新生儿破伤风｡其中,儿童、成人一次预防用量250U,治疗剂量3000~6000U｡

然而正因为其有高效、安全的特点,让临床的应用陷入了新的困惑｡一些患者因为担心自己患上破伤风,又考虑到破伤风免疫球蛋白不良反应极小,主动要求医生注射破伤风免疫球蛋白,即使只是轻微擦伤｡还有一些患者认为破伤风TIG打一次就可以终身免疫,并且不再需要破伤风类毒素(TT)的注射｡基于现在紧张的医患关系,医生无法承诺不符合注射破伤风要求的伤口一定不会感染破伤风,同样无法强制性的为患者注射破伤风免疫｡

2 存在的问题

2.1 忽略主动免疫

破伤风的免疫效果与体内的破伤风抗体呈正相关,包括主动免疫的破伤风类毒素(TT)、被动免疫的破伤风抗毒素(TAT)以及人破伤风免疫球蛋白(TIG)｡注射破伤风主动免疫疫苗可产生10年以上稳定破伤风保护抗体｡且很少有过敏反应,使用简便安全｡美国免疫实施咨询委员会曾指出,大约三分之二的破伤风患者是50岁以上者,而且几乎只发生于未经免疫或无效免疫的人群｡破伤风病例中10%~20%未见伤口,5%~10%只有细小的急性或慢性皮肤病灶｡人类基本上对破伤风毒素无自然免疫力,而破伤风芽孢到处都有｡因此欲保护所有年龄组人群,必须普遍初种,并在间隔相当时间后进行加强接种｡我国目前的主动免疫主要是百白破疫苗,分基础免疫和加强免疫｡基础免疫接种:新生儿出生后满3足月龄时开始接种百白破疫苗,于3、4和5月龄时分别接种1剂(每剂间隔时间最短不得少于28d)加强免疫:在1岁半至2周岁时再接种1剂百白破疫苗,6周岁时再接种1剂精制白破二联疫苗｡然而临床中医生常常忽略主动免疫的询问｡

2.2 TIG注射指征掌握不严

通常破伤风以芽孢状态广泛分布于自然界,尤以土壤中为甚,创伤伤口破伤风杆菌污染率很高,但破伤风发病率只占污染者的1%~2%｡明显说明发病的机制有赖于伤处的条件,主要条件是组织低氧｡破伤风的发生与受伤情况(伤口大小、污染情况、受伤器具)、组织低氧(伤口深浅)及主动免疫情况关系很大｡有些患者仅仅是皮肤轻微擦伤,就强烈要求行TIG免疫｡但有些患者被大铁钉扎伤,自以为无碍,不遵医嘱｡

还有一些医生对TIG的药理不甚清楚,而反复给多次外伤患者注射TIG｡再次强调,注射TIG后在其半衰期25日内,机体都对破伤风杆菌有免疫｡对于伤后多长时间内注射TIG为佳,目前没有统一定论｡在尽早的基础上,24h之内被多数学者认为最佳｡

3 对策

3.1 强调主动免疫

有学者推荐,在军人、警察、建筑工人等伤口易被土壤、污物等污染的意外创伤高发生率的群体中,最好使用破伤风主动免疫疫苗,并定期强化免疫｡有人指出老年人、艾滋病患者、吸毒者也是高危人群,因给予特别关注｡对于所有患者都应认真核对主动免疫的时间,尤其是16岁以下的儿童｡并在被动免疫的同时,酌情加强主动免疫｡

3.2 讨论TIG使用标准

结合美国《常规创伤处理原则的破伤风预防方案》等推荐,英国卫生部门推荐的外伤处理中的破伤风预防方案,美国免疫实施咨询委员会的指南,澳大利亚NH&MRC推荐破伤风预防治疗处理方案,及2005版中国药典,并且根据受伤状态及组织低氧情况,结合主动免疫情况,笔者作如下预防破伤风TIG注射推荐标准,愿与同行共探讨｡

轻微擦伤、表浅人抓伤可暂不进行破伤风免疫,前次TIG注射3周以内可不进行破伤风免疫｡以下针对穿刺伤、撕裂伤、碾压伤、烧伤、冻伤、投射伤、动物咬抓伤等的成人｡

(1)当伤口小、表浅、清洁、无异物或坏死组织时,若无免疫或免疫不全或免疫史不清或加强免疫超过10年者,注射一针TIG,同时接受或完成全程免疫接种或加强免疫;若全程免疫和加强免疫未超过10年者,原则上可以不再给予免疫预防用药｡

(2)当伤口大、深、清洁、有破伤风感染的潜在可能性时,若未免疫或免疫不足或末次加强免疫时间超过10年者,则加强注射一针破伤风类毒素(TT),同时对侧注射250U的TIG;若末次加强免疫时间在5~10年者,则加强注射一针TT｡

(3)伤口大而深、污染不洁(指被污物、排泄物、泥土或唾液等污染的伤口)、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时,若未免疫或免疫不足或末次加强免疫已超过10年者,应加强注射一针破伤风类毒素(TT),同时在对侧部位注射500U的TIG;若末次加强免疫时间在5~10年间者,加强注射一针TT,对侧部位注射250U的TIG｡同时,若免疫加强时间小于5年者,建议TIG用250U｡

近年来在急诊外伤预防破伤风的处理中,高效、安全的人破伤风免疫球蛋白已逐渐取代破伤风抗毒素,使伤者获得紧急免疫预防保护｡然而正因为其高效、安全的特点,让其在临床的应用陷入了新的困惑｡忽略主动免疫、随意使用TIG都是目前TIG免疫过程中存在的问题｡针对现有的问题,结合国际各地区不同的标准我们提出了适合我国患者预防破伤风TIG使用的经验标准,愿与同行探讨｡希望大家在规范临床使用的同时,保护患者的权利,规范医师的行为,同时起到节省医疗资源的作用｡

作者:王雪霏 郭树彬 魏学 东洁 李炎 孙强

出处:中华急诊医学杂志

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