10 分钟掌握儿童腹泻病的诊疗原则

10 分钟掌握儿童腹泻病的诊疗原则
2016-07-20 08:25 来源：丁香园 作者：liuyachong

腹泻（diarrhea），是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6 个月至 2 岁婴幼儿发病率高，1 岁以内约占半数，是造成儿童营养不良、生长发育障碍甚至死亡的主要原因之一。
当病因未明，通称「腹泻病」，若病因明确，改称其他病名如，轮状病毒性肠炎等。腹泻按照病程分类可分为：急性＜2 周，迁延性 2 周～2 个月，慢性＞2 个月。国外将迁延性和慢性统称慢性。
腹泻的诊断
根据引起儿童腹泻病的病因分为感染性及非感染性腹泻病；腹泻病程诊断为急性腹泻病、迁延性腹泻病和慢性腹泻病。
1. 症状和体征   
不同病因所致腹泻其临床症状和体征也各不相同。
（1）非感染性腹泻   
食欲不振，偶有溢奶或吐奶；排便次数增多，多者可达 10 余次，每次量不多，为黄色或黄绿色稀水样便，可见白色或黄白色奶瓣和泡沫，有酸味。伴或者不伴较轻的全身症状，牛奶过敏患儿面部或全身湿疹，一般无脱水症状。
（2）病毒和非侵袭性细菌感染性腹泻   
轻症患者与非感染性腹泻相似。重症患者出现食欲低下，频繁呕吐；腹泻频繁，每日 10 次或数十次，量多，排便呈黄色或黄绿色，有时呈蛋花汤样大便，可有少许粘液；全身症状明显，一般情况差，烦躁不安、精神萎靡、意识蒙胧，甚至昏迷；有水、电解质和酸碱平衡紊乱，表现为不同程度的脱水，代谢性酸中毒，低钾、低钙、低镁及低磷血症。
（3）侵袭性细菌感染性腹泻
临床症状和体征与细菌性病疾相似，恶心、呕吐、腹痛、排黏液血便，有里急后重感；全身症状明显，可出现发热及全身中毒症状，严重者可抽搐、昏迷，甚至休克。粪便镜检见大量的红、白细胞，常有吞噬细胞。
（4）原虫和真菌感染性腹泻     
原虫感染所致腹泻，一般表现为水样便，多呈顽固性腹泻和肠吸收不良，消瘦和营养不良；阿米巴感染为果酱样便，粪便镜检可见红、白细胞。真菌感染多因滥用抗菌药后发生，粪便多有泡沫或豆腐渣样。
2. 常规实验室检查
（1）血常规：细菌感染性腹泻时白细胞总数和中性粒细胞比例升高。
（2）粪便常规：侵袭性感染时，粪便常规检查可见红、白细胞，细菌性病疾时还可见吞噬细胞。真菌感染性肠炎，粪便中可找到菌丝。阿米巴痢疾，粪便可检出阿米巴滋养体。
（3）尿常规：呕吐明显者尿中可检出酮体。
3. 特殊实验室检查
（1）血气分析：可反映出是否存在酸碱失衡及电解质紊乱。
（2）肝、肾功能及心肌酶：病毒性肠炎常有 ALT、AST、CK、CK－MB 等升高。
（3）必要时测粪便还原物和 pH 值。
（4）病原学检测：①粪便涂片观察是否有真菌孢子和菌丝、寄生虫卵，暗视野观察霍乱弧菌，革兰染色观察细菌的性质，粪便细菌培养及细菌药敏和血清型鉴定；②粪便病毒检测可用电镜观察病毒颗粒，粪便病毒抗原检测、病毒核酸检测和病毒分离。
4. 腹部 B 超和 X 线检查   
急性腹泻病必要时行腹部 B 超，观察肠系膜淋巴结、阑尾和肠管情况，鉴别是否有肠系膜淋巴结炎、阑尾炎和肠套叠等；行腹部 X 线检查观察肠管的形态、肠壁情况及腹腔情况，诊断是否有肠梗阻、肠穿孔等。
5. 急性腹泻病的脱水评估
脱水程度的轻重关乎该患儿病情严重程度。脱水程度分轻、中、重三度；中、重度脱水患儿需行血电解质检查和血气分析，重度脱水需要进入重症监护管理。具体参照表 1。
由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗、或高渗性脱水，以前两者多见。出现眼窝、囟门凹陷，尿少、泪少，皮肤黏膜干燥、弹性下降，甚至血容量不足引起的末梢循环改变，具体见图 1。

急性腹泻病的治疗原则
1. 预防脱水、治疗脱水。
2. 继续喂养
应根据患儿的年龄和腹泻前进食习惯。
（1）一般而言，腹泻患儿的食物和健康儿童一样。母乳喂养婴儿应继续按需哺乳，同时鼓励母亲增加哺乳次数和时间。混合喂养的 6 个月以下婴儿尽可能增加母乳喂养次数，非母乳喂养婴儿应该至少每 3 小时喂一次奶（或婴儿配方奶粉）。
（2）病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏要监测患儿的临床反应（例如体重增加、一般状况的改善）。当喂奶迅速引起大量腹泻，而且脱水体征再次出现或者恶化，可能为牛奶不耐受，改为低和 / 或去乳糖配方奶，时间 1～2 周。腹泻好转后转为原有喂养方式。
（3）其他食物：为患儿平时习惯、当地容易得到、能量高并且能提供足够的基本微量元素的食物。小于 6 个月儿童可继续喂食米糊、水果等，大于 6 个月儿童推荐的食物还应有肉、鱼或蛋。食物应精心烹调、捣碎或磨碎，以使其容易被消化；发酵食物也容易被消化。每份食品加入 5～10 mL 植物油可增加热量。鼓励患儿食用富含钾的食物（香蕉、新鲜椰子汁和新鲜果汁），避免喂食含粗纤维的蔬菜、水果以及高糖食物。
3. 补锌治疗   
锌是小儿重要的微量元素。锌与免疫功能和腹泻期间肠上皮修复有关。腹泻时锌从肠道大量丢失，使原有缺锌加重。临床研究表明，在急性和持续性腹泻患儿，与安慰剂相比较，补锌使患儿康复明显加快，腹泻病程缩短 20%，而且补锌的疗效在不同年龄和营养状况的患儿中无明显差异。
所有腹泻病患儿（急性、持续性或血便）在腹泻开始后都要补锌。急性腹泻病患儿能进食后立即给予补锌治疗。6 个月龄以上，每天补充含元素锌 20 mg，6 个月龄以下，每天补充元素锌 10 mg，共 10 ～14 天。元素锌 20 mg 相当于硫酸锌 100 mg，葡萄糖酸锌 140 mg。
4. 合理使用抗菌药物   
腹泻患儿须行粪便的常规检查和 pH 试纸检测；急性水样便腹泻在排除霍乱后多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗菌药物。需应用抗菌药物治疗的腹泻：①脓血便（痢疾）；②霍乱或严重脱水疑似霍乱；③实验室检查证实的有症状十二指肠贾第鞭毛虫感染；④腹泻合并另一种急性感染（如肺炎、尿道感染）；⑤阿米巴痢疾。
对细菌性痢疾，在粪便培养结果报告前，可先根据经验选用。用药第 3 天随访，如用药 48 小时后，病情未见好转，考虑更换另外一种有效抗菌药物。症状的改善表现为：发热消退、粪便性状好转、排便次数减少、食欲改善、恢复正常活动。强调抗菌药疗程要足够；如志贺菌性痢疾口服抗菌药疗程为 3～5 天。
5. 其他治疗方法
有助于改善腹泻病情、缩短病程。
（1）肠黏膜保护剂：如蒙脱石散。
（2）微生态疗法：给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等。
（3）补充维生素 A。
（4）抗分泌药物：消旋卡多曲用于分泌性腹泻。
6. 腹泻病的家庭治疗   
无脱水征和轻度脱水的腹泻病患儿可在家庭治疗。医生应向家长宣传家庭治疗四项原则：
（1）给患儿口服足够的液体以预防脱水。（2）补锌。（3）继续喂养。（4）及时将病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿送至医疗机构诊治：①腹泻剧烈，排便次数多或腹泻量大；②不能正常饮食；③频繁呕吐、无法口服给药者；④发热（小于 3 个月婴儿体温＞38℃，3～36 个月幼儿体温＞39℃）；⑤明显口渴，发现脱水体征；⑥粪便带血；⑦年龄＜6 个月、早产儿，有慢性病史或并发症。
参考资料
1.        陈洁 主编.《儿童腹泻诊治掌中宝》[M]. 中国协和医科大学出版社，2010
2.        王卫平 主编.《儿科学（第八版）》[M] 人民卫生出版社，2013：255

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