综述：肥胖相关性肾病的临床特点和治疗

综述：肥胖相关性肾病的临床特点和治疗
2016-07-21 来源：医脉通

肥胖和肥胖型糖尿病是导致慢性肾脏病（CKD）的首要原因。1978-2013年间，全球超重和肥胖（BMI ≥25 kg/m2）的成年男性比例从28.8%升至36.9%，女性人群从29.8%升至38.0%。肥胖的流行导致肥胖相关性肾病（ORG）发生率增加。本文对ORG的临床特点以及治疗靶标方面的现有证据进行了总结。

ORG诊断标准
BMI ≥30 kg/m2，肾小球肥大伴或不伴局灶节段性肾小球硬化（FSGS）。

肥胖的定义
ORG患者的平均BMI为 41.7 kg/m2 (30.9-62.7 kg/m2)；46%的患者为 1级或2级肥胖，54%的患者为3级肥胖。
正常体重：BMI 18.5-24.9 kg/m2
超重：BMI 25-29.9 kg/m2
肥胖：BMI ≥30 kg/m2
1级肥胖：BMI 30-34.9 kg/m2
2级肥胖：BMI 35-39.9 kg/m2
3级肥胖或病态肥胖： BMI ≥40 kg/m2

ORG发生率和流行率
ORG 的实际发生率尚不明确，因各国有关蛋白尿肥胖患者的肾活检政策不尽相同、ORG临床表现可无肾脏症状、T2DM肥胖患者通常难以确定蛋白尿究竟是由糖尿病引起还是肥胖所致。缺乏组织学特征，肥胖患者出现持续性蛋白尿通常被认为是ORG的替代标记，但需排除其他肾脏疾病。观察和流行病学研究报道称，肥胖患者蛋白尿（半定量分级1+或以上）或微量蛋白尿（白蛋白肌酐比值>300 mg/g）的流行率为4-10%。ORG随着肥胖流行率的增加而增加。

ORG病理特点
肾小球肥大，FSGS（尤其是门部型FSGS）；ORG患者足突融合程度通常比原发性FSGS小。

ORG临床表现
ORG的主要临床特点为孤立性蛋白尿伴或不伴肾功能损害。其他常见表现有高血压（患者比例50%-75%）和血脂异常（患者比例70-80%）。多数ORG患者可见肾病蛋白尿，中国和日本尤为多见。据报道，ORG患者肾病范围蛋白尿的发生率为10%-48%，但肾病综合症较为罕见（0%-6%），即使是出现大量蛋白尿的ORG患者肾病综合征的发生率也较低。ORG患者较少出现肾病综合征典型临床表现（高脂血症，低蛋白血症和水肿）的原因可能与足细胞损伤类型和FSGS蛋白尿进展相对缓慢相关。肾病综合征极为罕见是ORG和其他由肾小球高滤过引起的疾病，如反流性肾病和继发性FSGS的共同特征。
ORG患者表现为肾病蛋白尿但肾病综合征发病率较低的特点具有重要的临床意义；无症状性蛋白尿进行性增加可长达数年。此外，该特点具有重要诊断意义；肥胖患者可能会合并不同的肾小球疾病，而肾病综合征有助于鉴别ORG和原发性FSGS。
总结：肾病蛋白尿是ORG 的主要临床表现；部分患者可表现为肾病范围蛋白尿和肾功能进行性减退，但肾病综合征较为罕见。

ORG诱发因素
肾单位数量严重减少是高滤过肾病的主要致病因素。虽然少数肾实质大幅度减少（反流性肾病，单侧肾发育不全或肾实质广泛切除所致）的患者可进展为蛋白尿，FSGS和ESRD，但大部分患者肾功能正常，无蛋白尿。鉴于BMI与肾小球高滤过呈密切线性相关，肥胖可促进肾实质减少患者肾脏合并症的发生。
研究报道，低出生体重，早产和胎儿宫内生长受限与高血压风险，心血管事件，T2DM，蛋白尿，肾脏疾病发生率增加显著相关。低出生体重与大龄儿童和青少年体重增加相关，肥胖和早产可显著增加肾脏病风险和进展速度。因此，低出生体重，儿童营养不良和成人肥胖是发展中国家CKD发病率增加的主要原因。

ORG的治疗
RAAS阻滞剂
RAAS阻滞剂对肥胖患者肾脏的保护作用优于非肥胖患者。但RAAS阻滞剂的效果随着时间的推移而减小。ACE抑制剂或ARB阻滞剂可显著降低蛋白尿的肥胖患者或活检证实ORG的患者蛋白尿水平，低于基线30-80%。
盐皮质激素受体阻滞剂对肥胖相关性肾脏合并症的疗效尚不十分明确，有研究表明，螺内酯联合ACE抑制剂可降低肥胖患者蛋白尿和血压。
减轻体重
非手术干预
研究表明，采用低热量饮食后数天或数周，患者蛋白尿水平即出现显著降低；减轻体重可显著降低蛋白尿水平—体重减轻越多，蛋白尿水平降低越多。
减肥手术
减肥手术（Roux-en-Y胃旁路术，可调节胃束带手术，腹腔镜缩胃手术）可显著降低肾小球高滤过患者尿白蛋白和蛋白尿水平。但减肥手术可能会导致严重肾脏并发症，如肾结石，草酸盐肾病和急性肾损伤。

小结
RAAS阻滞剂是ORG的有效治疗药，但降低蛋白尿水平和保护肾脏的疗效只是短期有效。低热量饮食或减肥手术导致的体重减轻可显著降低蛋白尿水平。SREBP拮抗剂和PPARα，FXR，TGR5激动剂有望治疗和预防ORG。
医脉通编译自：Obesity-related glomerulopathy: clinical and pathologic characteristics and pathogenesis.Nat Rev Nephrol. 2016 Jun 6.