镇痛药及镇痛药的分类

镇痛药（analgesics）是一类主要作用于中枢神经系统，选择性地消除或缓解痛觉的药物。此类药镇痛作用强大，多用于各类剧痛，反复应用易致成瘾，又称为麻醉性镇痛药（narcotic analgesics）。典型的镇痛药为阿片生物碱类（吗啡、可待因）与人工合成品（哌替啶、阿法罗定、芬太尼、美沙酮、喷他佐辛、二氢埃托啡等）。

　　吗啡（morphine）是阿片中的主要生物碱。口服给药首过消除明显，生物利用度低。皮下、肌内注射吸收较好。

　　1.中枢神经系统：

　　具有镇痛、镇静、镇咳及抑制呼吸、缩瞳、催吐等作用。其镇痛作用具有高效性、选择性和立体结构特异性，符合与受体结合药物的特点。研究证实，吗啡可激动不同脑区阿片受体的不同亚型，呈现多种药理效应。

　　（1）镇痛 作用强大，对各类疼痛都有效。其镇静与欣快感可消除由疼痛引起的情绪反应，提高对疼痛的耐受力。镇痛机理系药物激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质的阿片受体，形成突触前抑制，减少递质（包括P物质）释放，阻断神经冲动传递而发挥镇痛作用。

　　（2）抑制呼吸 激动呼吸中枢的阿片受体，降低呼吸中枢对CO2张力的敏感性，并可抑制呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低。

　　（3）镇咳激动孤束核的阿片受体，抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。

　　（4）吗啡可使瞳孔极度缩小，也可引起恶心呕吐。

　　2.消化道 吗啡可兴奋胃肠平滑肌，提高其张力，产生止泻及致便秘作用；也可引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，提高胆囊内压而导致上腹不适甚至胆绞痛。

　　3.心血管系统 吗啡作用于孤束核的阿片受体，使中枢交感张力降低，产生降压作用。该作用部分地与吗啡促进组胺释放有关。吗啡抑制呼吸，使体内CO2蓄积，可扩张脑血管，使颅内压增高。

　　4.其他 提高膀胱括约肌张力，导致尿潴留；大剂量尚能收缩支气管。

　　吗啡的临床用途有

　　①各种急性锐痛、癌症剧痛、对心肌梗塞引起的剧痛，血压正常者可以用。

　　②心源性哮喘 吗啡配合应用强心甙、吸氧等措施，可以迅速缓解症状。其机理是吗啡扩张外周血管，降低外周阻力；同时其镇静作用可消除患者的紧张恐惧情绪，从而减轻心脏负荷；降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使急促、浅表的呼吸得以缓解。

　　③阿片酊等制剂可用于急、慢性消耗性腹泻。

　　吗啡对中枢神经系统及消化道的影响可引起相应的不良反应，如恶心呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制等。连续反复应用易产生耐受性和成瘾。此时一旦停药，即出现戒断症状，常迫使成瘾者不择手段的去获得这类药物，危害极大。应按国家颁布的《麻醉药品管理条例》严格管理。吗啡能通过胎盘或乳汁抑制胎儿或新生儿呼吸，同时能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程，故禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛。支气管哮喘、肺心病患者，颅脑外伤及肝功能严重减退者亦禁用。

　　可待因（codeine） 其镇痛作用为吗啡的1/12，镇咳作用为其1/4，成瘾性也弱于吗啡。常用于缓解中等程度疼痛，也作为中枢性镇咳药应用。

　　哌替啶（pethidine），又名度冷丁（dolantin） 对中枢神经系统的影响与吗啡相似，但镇咳作用弱，且维持时间短。也有扩张外周血管及脑血管的作用。对平滑肌的影响与吗啡有所不同，不引起便秘，也无止泻作用；不对抗催产素对子宫的兴奋作用，故不延缓产程。临床用途为：（1）各种剧痛，可用于分娩止痛，但临产前2~4小时内不宜用，以防抑制新生儿呼吸；治疗胆绞痛时，需合用阿托品。（2）麻醉前给药 （3）人工冬眠 （4）心源性哮喘。

　　阿法罗定 镇痛作用起效快，维持时间短，主要用于小手术止痛及泌尿外科器械检查。

　　芬太尼 镇痛作用较吗啡强100倍，用量小，作用迅速，维持时间短。可用于各种剧痛。与全麻药或局麻药合用，可减少麻醉药用量。外科小手术时，与氟哌啶醇合用有安定镇痛作用。本药成瘾性较小。

　　美沙酮 药理作用与吗啡相似但较弱。主要特点是口服与注射同样有效。其耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。适用于各种剧痛，也可作为戒除吗啡成瘾的替代药物。

　　喷他佐辛（pentazocin） 主要激动κ、σ受体，但拮抗μ受体，成瘾性很小，在药政管理上已列入非麻醉品。其镇痛效力为吗啡的1/3，呼吸抑制为吗啡的1/2，口服后作用持续5小时以上。  用于各种慢性剧痛。本药对心血管系统的影响与吗啡不同，大剂量引起血压升高，心率加快。

　　二氢埃托啡 为强效阿片受体激动剂，其镇痛作用是吗啡的12000倍，用量小，作用短。反复用药也可成瘾。主要用于镇痛。

　　曲马朵与强痛定 不属于阿片类镇痛药，但都有一定强度的镇痛作用。适用于急、慢性疼痛，久用也可能成瘾。

　　延胡索乙素及罗通定 镇痛作用弱于哌替啶，强于解热镇痛药，对于慢性持续性钝痛效果好。其镇痛作用与阻断脑内多巴胺受体有关。

　　纳洛酮与纳曲酮 是阿片受体拮抗剂，其本身无明显药理效应及毒性。但对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状。对吗啡急性中毒者，可解救呼吸抑制及其它中枢抑制症状，使昏迷患者迅速复苏。此外还是研究阿片受体的重要工具药。纳曲酮口服生物利用度较高，作用维持时间较长。

　　镇痛药的分类

　　按照药物作用位点的不同，镇痛药分为两类：作用于外周部位的解热镇痛药和作用于中枢神经系统的中枢性镇痛药。中枢性镇痛药的代表是作用于阿片受体麻醉性镇痛药和非麻醉性镇痛药曲马多。

　　麻醉性镇痛药根据药物与阿片受体作用产生的效应，将麻醉性镇痛药及拮抗药分为三类：阿片受体激动药、阿片受体激动-拮抗药和阿片受体拮抗药。临床常用的麻醉性镇痛药主要是阿片受体激动药，其代表药物有吗啡、哌替啶、芬太尼及其衍生物。

　　解热镇痛药和抗炎镇痛药统称为解热镇痛抗炎药，又称非甾体抗炎药（no-steroidal antiinflammatory durgs，NSAIDs）。按化学结构分为四类：水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类和其它抗炎有机酸类。根据药物作用将抗炎药和影响免疫药物细分为三类：非甾体抗炎免疫药、甾体抗炎免疫药和疾病修饰药。该类药物起效快、能缓解疼痛、减轻炎症反应、改善机体功能等优点，但NSAIDs不是病因性治疗药物。


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