【转贴】脓毒症诊断：哪种评分标准更适合 ICU/脓毒性休克定义新标准

转自丁香园感染频道 http://ccm.dxy.cn/article/485785
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脓毒症（sepsis）患者死亡率很高，是一组由感染引起的综合征，其定义并不十分明确。
近日第三届国际共识定义工作组建议，摒弃脓毒症综合征（sepsis syndrome）、败血症（septicemia）、严重脓毒症（severe sepsis）等名词，
认为脓毒症是指「由于宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍」。

现今临床使用多种评估体系诊断脓毒症，包括序贯器官衰竭评估（SOFA）评分、全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准、Logistic 脏器功能不全（LODS）评分、
脓毒症序贯器官衰竭评估快速（qSOFA）评分（指一种新的多因素 Logistic 回归衍生模型评估体系，总分 0～3 分，收缩压 ≤ 100 mmHg、气促 ≥ 22/min、精神状态改变分别记 1 分）。

然而，根据脓毒症定义，实施上述诊断标准的临床准确性尚不清楚。
为此，匹兹堡大学医学院危重病医学与急诊医学 Seymour 博士等收集多中心临床数据，比较现有各种诊断标准判定感染或疑似感染患者发生脓毒症的临床准确性。
该项研究肯定了 SOFA 评分在 ICU 内与 qSOFA 评分在 ICU 以外判定脓毒症患者的有效性。该结果于近期发表在 JAMA 杂志上。

研究人员开展了一项回顾性队列研究，在宾夕法尼亚州西南部 12 家医院数据库搜集信息，自 2010 年 1 月 1 日 至 2012 年 12 月 31 日 130 万份电子医疗记录中，查找疑似感染患者。
同时，还研究了 4 组外部数据集（706399 例），所包括队列涉及的患者处于不同护理阶段（院外、急诊部、住院病房）、不同国家（美国和德国）以及不同感染类型（社区获得和院内感染）。

研究结果

主要观察队列共纳入 148907 例疑似感染患者，其中 6347 例（4%）死亡。
队列 ICU 患者群中疑似感染 7932 例，其中 1289 例（16%）死亡，采用 SIRS 和 qSOFA 的住院死亡率预测效度不如 SOFA 或 LODS。
队列非 ICU 患者中，疑似感染 66522 例，其中 1886 例（3%）死亡，qSOFA 的预测效度要高于 SOFA 和 SIRS。

相对于 qSOFA 得分低于 2 分者，得分 ≥ 2 分者住院死亡率风险超过基线 3 至 14 倍；外部数据集同样发现了类似的结果。

该项研究认为，在 ICU 疑似感染患者中，虽然使用 SOFA 对于住院死亡率的预测效度比更复杂的 LODS 评分并无显著差异，
但在统计学上预测效度却要远高于 SIRS 和 qSOFA，肯定了 SOFA 评分在 ICU 患者中判定脓毒症诊断的有效性。

故对于 ICU 以外的疑似感染患者，qSOFA 对住院死亡率的预测效度在统计学上要高于 SOFA 和 SIRS，支持了采用该法作为可能脓毒症诊断的提示工具。




JAMA：脓毒性休克定义新标准
2016 年 2 月 24 日，第 45 届重症医学年会在美国佛罗里达州奥兰多市落下帷幕。
大会期间，脓毒症定义工作小组的研究成果也在 JAMA 上发表——大幅更新了脓毒症（Sepsis）和脓毒性休克 / 感染性休克（Septic shock）的定义和临床标准。
本文将专门对脓毒性休克的新定义及相关标准作简单介绍。

旧版脓毒性休克的定义产生于 1991 年，并在 2001 年进行修订。旧版定义中，脓毒性休克被描述为与感染相关或非感染因素不能解释的急性循环衰竭状态。
但随着脓毒症病理生理机制见解的深入和流行病学报告存在的较大差异，旧版定义的有效性备受挑战。

在此背景之下，2014 年 1 月，危重病医学学会（SCCM）和欧洲危重病医学会（ESICM）召集 19 位专家，组成国际工作小组，回顾审查脓毒症和脓毒性休克的旧版定义，并进行一系列研究活动。

此次研究目标是提出脓毒性休克的新定义，并建立符合该定义的临床标准以识别脓毒性休克患者。
具体来说，此新定义和标准旨在提供一个标准的分类以促进临床医疗、未来的临床研究以及报告工作的开展。

此次研究活动包括 3 部分：1. 系统回顾和荟萃分析：确定已发表的观察性研究使用的临床标准，并经德尔菲（Delphi）程序函询专家；
2. 运用德尔菲法：对前面的研究结果进行 3 次专家调查和讨论，直到达成新共识；
3. 队列研究检测变量：数据源自拯救脓毒症运动（SSC）、匹兹堡大学医学中心（UPMC）和凯撒医疗加州北部（KPNC）的电子健康记录（EHR）数据库。

系统回顾 92 个脓毒症流行病学研究报告，筛选出 44 个有结局报告的研究（共约 16.6 万例患者）。脓毒性休克相关的粗死亡率为 46.5%，有显著的研究间统计学差异。

德尔菲法的运用确定了低血压、血清乳酸水平、升压药疗法，并将其作为队列研究检测的变量。
通过单独或组合共产生 6 个患者组。
SSC 数据库的测试表明：经液体复苏后，需升压药维持平均血压 ≥ 65 mmHg 且血清乳酸＞2 mmol/L（18 mg/dL）的患者组，对照其余 5 组，死亡率明显更高，达 42.3%。
这一研究结果在 UPMC 和 KPNC 的数据库中也得了到验证。

基于上述研究而达成的共识，新的脓毒性休克被定义为脓毒症的一种，相比单纯脓毒症有着更高死亡风险，是根本的循环、细胞和代谢异常。
识别成人脓毒性休克患者的临床标准为：经充分液体复苏后，仍低血压（升压药维持下平均血压 ≥ 65 mmHg）且血清乳酸＞2 mmol/L。