【转】临床指南固然重要，但并不是决定病人治疗方案的唯一因素

作者：周玉杰

在心脏病学领域，由美国心脏协会和美国心脏病学会制订并修改的指南直接决定了患者的治疗方案。但是，随着指南不断的被修改，这些指南是如何被制订的，在临床工作中指南是否需要被严格的遵守，引起了人们的争论。

指南的益处

在2009TCT年会上，来自美国北卡罗来纳州大学的Smith教授谈到：“指南已经成为医疗的主体，指南的应用需要扩大化，以便继续指导临床医生为患者制订最合理的治疗方案。”他还说：“临床指南的修订和更新，需要更多的财政支持和更多的实验研究。我们对指南的需求在增加。”
Smith教授指出，1993至2008年间，AHA和ACC公布了心脏病学相关指南44项，这两个组织为了制订这些指南共花去10,663,924美元。不算税款收入，平均每项指南耗资242,362美元。加上税款收入，相当于平均每项指南耗资89,393美元。
Smith教授还谈到，随着指南的不断更新，内容更加有针对性，最终受益的是临床医生。1993至2008年间，很多指南都随着证据的不断更新而不断改进，涵盖了更多的信息。在2008年9月被修订的指南中，推荐条款新增了48%，其中增加最多的是II类推荐。
他还提到，目前心脏病相关指南中仅有19%为I类推荐，证据A级，这里尚需加强关注。实验研究需要更多的资金支持，使得美国心脏协会和美国心脏病学会能遵循循证医学，继续更新指南。我们需要更多的资金，更多的资源，以及更多的科研人员参与实验。

指南的局限性

来自德国慕尼黑大学心脏病中心的Silber教授曾多次参与欧洲心脏病学会指南的制订。他说：“指南的重要性不可忽视，也确实对临床医生有益。但有的时候，其应用也存在局限性。”
Silber教授说：“指南并不是教科书。指南是对合理的数据进行科学分析所得到的结论。基于大量临床研究，指南越来越能够有益于医生，患者，以及提供健康服务的人员。依照指南对患者进行治疗，常常能使患者有更好的预后。”
Silber教授同时指出，指南仅有针对性的适用于某些患者的某些临床特征，而并没有联系患者以往病史进行综合考虑。他说：“指南仅适用于某个患者的某一部分，这是由于临床试验严格的入选标准和排除标准造成的。因此，指南不能替代临床经验。”
Silber教授讲到：“临床医生应该用指南来指导治疗方案的制订，同时不能丧失自己的判断力。指南告诉临床医生，什么应该做或者什么可以做，而并不是什么必须做。指南并不是像法律那样需要被严格的遵守。”
Silber教授将AHA和ACC制订的指南与欧洲心脏病学会制订的指南相比较，评点其相似之处。虽然对于合理的实验，美国与欧洲心脏病学会所使用的推荐等级定义相同，但对于同样的实验，二者给出的推荐等级并不相同。
Silber教授强调，为了使美国与欧洲之间指南的差异变小，我们应该进行一些调整。目前有必要出台一个评价随机实验的新体系，使得美国指南与欧洲指南统一起来。

临床指南固然重要，但并不是决定病人治疗方案的唯一因素.