抗菌药物在抗HP治疗中的合理使用——抗幽门螺旋杆菌处方点评三例

clinphar · 发表于 2016-2-17 20:02:40

本文作者为浙江省平湖市中医院 王惟民药师。

幽门螺旋杆菌感染是消化性溃疡的主要病因，80%以上的胃溃疡和90%以上的十二指肠溃疡都是由幽门螺旋杆菌引起。药物治疗为针对消化性溃疡的措施之一，抗HP药物的作用主要为：抑制胃酸分泌，根除HP和保护胃黏膜，涉及药物有H2受体拮抗剂、PPI、抗菌药物、铋剂、抗酸剂等，有效的药物治疗可使溃疡愈合率达到95%。药物的使用应严格遵循安全、有效、经济的原则，尤其是其中的抗菌药物选择和合理使用将直接影响到HP的根除率，下面笔者就门诊处方点评工作中碰到的几例抗HP处方作简单分析，供各位临床药师进一步探讨和交流。

处方①：患者男，58岁

诊断：慢性胃炎

用药：胶体果胶铋胶囊 150mg,qid,po

甲硝唑片 400mg,bid,po

克拉霉素缓释胶囊 0.5g,qd,po

兰索拉唑胶囊 30mg,bid,po

分析：关于克拉霉素缓释制剂是否适用于HP感染尚未查询到充分证据，处方中克拉霉素缓释胶囊适应症下并无用于抗幽门螺旋杆菌，而普通制剂明确标注，笔者分析：①缓释胶囊制剂的药动学特点决定了有相当一部分的药物在小肠吸收，这部分入血的药物对治疗幽门螺旋杆菌效果是较差的，也与诊断慢性胃炎的目标治疗部位不相符；②另外缓释制剂和普通制剂在药动学上有区别，缓释制剂的特点是平稳恒速释放药物，而普通片存在比较明显的释药峰浓度。根据相关共识的建议，几种常用抗菌药物的给药均为分次给药，而克拉霉素缓释胶囊说明书的用法为一天一次，略有差别。可能存在幽门螺杆菌需要一个相对较高的药物峰浓度才能被杀灭的假设，此时若使用克拉霉素缓释制剂与另一种抗菌药物联合使用，其药动学规律不能很好的保障两者在血峰浓度上的契合，从而影响药物的杀菌效应。而且当药物浓度持续低于杀菌浓度时，会增加细菌的耐药性，造成治疗失败。

处方②：患者男，57岁

诊断：消化道溃疡、HP（+）

用药：克拉霉素片0.5g,bid,po

阿莫西林克拉维酸钾片0.375g,tid,po

兰索拉唑胶囊30mg,bid,po

分析：阿莫西林是目前β-内酰胺类抗生素中用于治疗HP感染最常用的药物。β-内酰胺类药物是通过与细菌内膜靶蛋白PBPS（青霉素结合蛋白）结合，破坏细菌细胞膜的完整性使细菌死亡。细菌对β-内酰胺类药物的耐药机制有：产生β-内酰胺酶、产生新的PBPS和药物作用PBPS的位点改变。而HP菌株中均未检测到β-内酰胺酶，提示β-内酰胺类药物的灭活或钝化不是HP对其产生耐药的主要原因，PBPS成为HP耐药的关键因素。因此，使用阿莫西林克拉维酸钾代替阿莫西林并不占优势（有阿莫西林分散片可供选择）。有研究显示：野生型HP的PBPs有4种，而耐药株的PBPs只分离出3种，已有足够证据表明HP对B-内酰胺类药产生耐药主要是细菌表面青霉素结合蛋白的缺失而引起与药物之间的亲和力下降造成的。

处方③:患者男，65岁

诊断：消化道溃疡、HP（+）

用药：阿奇霉素肠溶片0.25g,bid,po

庆大霉素针40mg,bid,po

奥硝唑分散片0.5g,bid,po

奥美拉唑胶囊20mg,bid,po

（注：患者无B-内酰胺类过敏史）

分析：流行病学调查表明，我国HP感染总体上仍然较高，推荐用于根除治疗的6种抗菌药物中，甲硝唑耐药率在60%以上，克拉霉素和左氧氟沙星耐药率也呈明显上升趋势，而阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低。以往采用标准的三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%，标准三联疗法的疗程从7d延长至10天或14天，根除率也仅能提高约5%，为提高HP的根除率，近年来国际上又推荐了一些根除方案，包括序贯疗法，伴同疗法和左氧氟沙星三联疗法。该处方阿奇霉素肠溶片+庆大霉素po+奥硝唑分散片类似于伴同疗法，但该联用方案存在缺陷:①三种抗菌药物均非推荐品种；②同时口服三种抗菌药物，不仅有可能增加药物的不良反应，治疗失败后抗菌药物可选择的余地也相应减小；③处方中采用肠溶片和针剂口服的给药方式也与普通口服制剂存在治疗效果上的差异；④伴同疗法目前我国缺乏相应资料。所以现阶段我国采用铋剂的四联疗法作为抗HP的主要方案（除非有铋剂禁忌症），该方案根除率高，价廉，安全性高，已得到国际共识的认可。总之抗HP的药物治疗实施过程应重视个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往用药史，生活习惯、药物过敏史、潜在的不良反应、伴随疾病和年龄等。