AHA成人感染性心内膜炎管理声明要点

       感染性心内膜炎(IE)是一种潜在的致命性疾病，自被发现至今，该病的宿主及病原体均发生了重要变化。随着当代健康风险因素的迅速增加，IE的流行病学特征也变得越来越复杂，2015AHA成人感染性心内膜炎诊断、抗菌治疗及并发症管理声明是对2005版的更新，其推荐要点如下：

        诊断

        1.至少取3处不同静脉穿刺部位的血样进行血培养，首次取样与最后取样时间至少间隔1小时(I，A);

        2.疑似IE患者应尽快进行超声心动图检查(I，A);

        3.所有疑似IE患者均应进行经胸超声心电图(TTE)检查(I，B);

        4.初始TTE检查阴性但仍疑患IE或初始TTE检查阳性但可能存在心脏内并发症者应进行经食管超声心动图(TEE)检查(I，B);

        5.初始TEE检查阴性但仍高度怀疑IE者应在3~5天内重复TEE检查，临床症状出现变化者应及早重复检查(I，B);

        6.初始TEE检查阳性但临床特征提示心脏内并发症发展时需重复TEE检查(I，B);

        7.抗菌治疗结束时可进行TTE检查以明确基线特征(IIa，C);

        8.抗菌治疗起始时应进行传染性疾病会诊，以求制定最佳治疗方案(I，B);

        9.初始血培养结果阳性者的抗菌治疗自血培养转阴当天起按天数计时(IIa，C);

        10.血流感染清除前每24~48小时至少进行2次血培养(IIa，C);

        治疗

        11.术中组织培养阳性者需在瓣膜术后进行整体抗菌治疗(IIa，B);

        12.术中组织培养阴性者的术前抗菌治疗时间可算入整体治疗时间内(IIb，C);

        13.水结晶青霉素G与头孢曲松钠可用于抗菌治疗，持续4周(IIa，B);

        14.非复杂性IE、需快速治疗及无潜在肾脏疾病的患者可进行庆大霉素治疗，持续2周(IIa，B);

        15.不耐受青霉素或头孢曲松钠者可选万古霉素治疗，持续4周(IIa，B);

        16.万古霉素的理想低谷浓度应保持在10~15 μg/mL(IIa，B);

        17.4周青霉素治疗过程中前两周可联合单剂量庆大霉素治疗(IIa，B);

        18.菌株对头孢曲松钠敏感时可考虑头孢曲松钠单药治疗(IIb，C);

        19.不耐受β内酰胺类药物者考虑万古霉素单药治疗(IIb，C);

        20.defectiva、颗粒链菌与草绿色链球菌(VGS)引起IE及肠球菌性IE患者可进行氨苄西林或青霉素联合庆大霉素治疗(IIa，C);

        21.氨苄西林或青霉素不耐受者使用万古霉素治疗时无需联合庆大霉素(III，C);

        22.对青霉素MIC≥0.5 μg/mL且头孢曲松钠敏感性的VGS菌株，可选头孢曲松钠联合庆大霉素治疗(IIb，C);

        23.人工瓣膜感染性心内膜炎(PVE)患者可接受水结晶青霉素G或头孢曲松钠治疗，持续6周;前两周可联合庆大霉素治疗(IIa，B);

        24.菌株MIC>0.12 μg/mL时可将庆大霉素治疗延长至6周(IIa,C);

        25.不耐受青霉素、头孢曲松钠及庆大霉素者可选万古霉素治疗(IIa，B);

        26.肺炎球菌引起IE者可选青霉素、头孢唑林或头孢曲松钠治疗，持续4周;不耐受β内酰胺药物者可选万古霉素治疗(IIa，C);

        27.肺炎球菌引起的PVE患者治疗可持续6周(IIa，C);

        28.青霉素抵抗性肺炎球菌引起IE且无脑膜炎患者可用大剂量青霉素或第三代头孢菌素治疗;伴脑膜炎患者选大剂量头孢噻肟(或头孢曲松钠)治疗(IIa，C);

        29.头孢噻肟抵抗性(MIC>2 μg/mL)肺炎球菌引起IE患者可在头孢噻肟(或头孢曲松钠)基础上联用万古霉素及利福平(IIb，C);

        30.鉴于肺炎球菌引起的IE较为复杂，建议治疗时首先进行传染性疾病会诊(I，C);

        31.化脓性链球菌引起的IE患者可进行水结晶青霉素G或头孢曲松钠治疗，持续4~6周;不耐受β内酰胺药物者可选万古霉素治疗(IIa，C);

        32.B、C、F组及G组β溶血链球菌引起IE患者在接受水结晶青霉素G或头孢曲松钠治疗(4或6周)时，前两周可联用庆大霉素治疗(IIb，C);

        33.治疗β溶血性链球菌引起IE患者时，应进行传染性疾病会诊(I，C);

        34.密切关注人工瓣周围感染及心外感染(IIa，C);

        35.不推荐葡萄球菌感染性自体瓣心内膜炎(NVE)使用庆大霉素治疗(III，B);

        36.甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌(MSSA)与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起NVE不应使用庆大霉素治疗(III，B);

        37.在治疗MSSA IE引起脑脓肿时，应使用萘夫西林代替头孢唑林;不耐受者使用万古霉素治疗(I，C);

        38.万古霉素联合β内酰胺治疗金黄色葡萄球菌菌血症的疗效并不明确，直到研究发现菌株具有苯唑西林敏感性(IIb，B);

        39.青霉素敏感性葡萄球菌引起IE患者应接受β内酰胺而非青霉素治疗，因为临床检验难以直接检测青霉素敏感性(I，B);

        40.MSSA引起的非复杂性左侧NVE患者可接受萘夫西林(或等效青霉素)治疗，持续6周;MSSA引起的复杂性左侧NVE患者接受萘夫西林(或等效青霉素)治疗时至少持续6周(I，C);

        41.MSSA所致左侧IE患者可选达托霉素作为万古霉素替代治疗(IIb，B);

        42.达托霉素剂量应由传染性疾病会诊决定(I，C);

        43.无青霉素过敏史的MSSA IE患者可选头孢唑林治疗(IIa，B);

        44.MSSA IE患者接受万古霉素治疗前应进行β内酰胺过敏评估(I，B);

        45.不推荐使用克拉霉素，因其可增加IE复发率(III，B);

        46.MSSA IE患者可选达托霉素作为万古霉素替代疗法(IIa，B);

        47.不推荐葡萄球菌性NVE患者使用利福平进行常规治疗(III，B);

        48.万古霉素耐药性葡萄球菌(hVISA、VISA或VRSA)引起的IE应结合传染病会诊意见进行管理(I，C);

        49.对于葡萄球菌引起的PVE，建议使用万古霉素或利福平治疗，至少维持6周，前两周联合庆大霉素治疗(I，B);

        50.若凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)对庆大霉素耐受，可考虑其他氨基苷类抗生素(IIb，C);

        51.若CoNS对全部氨基苷类抗生素耐受，考虑对氟喹诺酮敏感性菌株使用氟喹诺酮药物(IIb，C);

        52.建议对复发患者的术中所得微生物样本或血样进行再次检查，以确定菌株的完整抗生素敏感性(I，C);

        53.对于金黄色葡萄球菌引起的PVE，建议进行联合抗菌治疗(I，C);

        54.应用β内酰胺药物或万古霉素治疗时，前两周应联合庆大霉素治疗(I，C);

        55.应在试管中测定肠球菌对青霉素与万古霉素的敏感性(MIC测定)，或测定对庆大霉素的高水平耐药性(I，A);

        56.对于β内酰胺药物、万古霉素或氨基苷类抗生素耐受的菌株，应测定其对庆大霉素与利奈唑胺的敏感性(I，C);

        57.对肠球菌引起IE且肾功能正常的患者，庆大霉素应分为多剂量使用(约3 mg·kg&#8722;1·d&#8722;1)，不应用单剂量治疗(I，B);用药间隔可为8小时/次，以便及时调整剂量，保持1小时血药浓度维持在3 μg/mL左右，波谷浓度<1 μg/mL(IIa，B);

        58.肠球菌性心内膜炎治疗策略可包括氨苄西林或水结晶青霉素G加庆大霉素，或氨苄西林加头孢曲松钠(IIa，B);

        59.可根据患者治疗前IE症状的持续时间选择4周或6周的氨苄西林或青霉素加庆大霉素治疗(IIa，B);

        60.若选择氨苄西林加头孢曲松钠，则治疗可持续6周，无需考虑症状持续时间(IIa，B);

        61.PVE抗菌治疗可持续6周(IIa，B);

        62.肌酐清除率<50 mL/min者避免使用链霉素(III，B);

        63.若肠球菌株对庆大霉素与链霉素敏感，应首选庆大霉素(IIa，C);

        64.庆大霉素不可用时可选双β内酰胺药物治疗(IIa，B);

        65.对氨基苷类抗生素耐药性肠球菌引起的IE，可联合头孢曲松钠与氨苄西林治疗(IIa，B);

        66.对于庆大霉素耐药性及链霉素敏感性肠球菌，可联合氨苄西林与头孢曲松钠治疗(IIa，B);

        67.只有当患者不耐受青霉素或氨苄西林时才可以用万古霉素治疗(I，B);

        68.NVE患者可接受6周的万古霉素加庆大霉素治疗，而PVE患者治疗至少持续6周(I，B);

        69.青霉素耐药性粪肠球菌引起的IE应选万古霉素加庆大霉素治疗(I，B);

        70.青霉素、氨基苷类抗生素及万古霉素耐药性肠球菌引起IE患者应由传染病医生、心脏病医生、心血管外科医生、临床药师进行共同管理，必要时联合儿科医生(I，C);

        71.若选择达托霉素治疗，剂量应在10~12 mg·kg&#8722;1·24 h&#8722;1(IIb，C);

        72.达托霉素可联合氨苄西林或头孢曲松钠治疗，尤其是在持续菌血症患者或感染肠球菌(达托霉素)MIC较高(3 μg/mL)的患者中(IIb，C);

        73.若HACEK微生物在试管内生长不足以获得敏感性结果，考虑菌株为氨苄西林耐受性，不应对此类IE患者进行青霉素及氨苄西林治疗(III，C);

        74.头孢曲松钠可用于HACEK IE的治疗(IIa，B);

        75.对HACEK NVE的治疗可持续4周(IIa，B);对HACEK PVE的治疗可持续6周(IIa，C);因庆大霉素具有肾毒性，因此不推荐使用(III，C);

        76.不耐受头孢曲松钠(或其他第三、第四代头孢菌素)患者可选氟喹诺酮(环丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星)治疗(IIb，C);

        77.HACEK IE患者可选择氨苄西林加舒巴坦治疗(IIb，C);

        78.不耐受头孢曲松钠的HACEK IE患者应接受传染病医生会诊治疗(I，C);

        79.非HACEK革兰氏阴性菌引起的IE患者可选心脏手术加长期联合抗菌治疗，尤其是铜绿假单胞菌感染性患者(IIb，B);

        80.β内酰胺(青霉素、头孢菌素、碳青霉素烯类抗生素)联合氨基苷类抗生素或氟喹诺酮类药物治疗可持续6周(IIa，C);

        81.由于非HACEK革兰氏阴性需氧菌可能存在不同抗生素耐药机制，因此建议治疗前进行传染病医生会诊(I，C);

        82.所有培养阴性心内膜炎患者都应进行流行病学因素评估，并明确既往感染病史，包括心血管感染、抗菌药使用史、临床治疗过程、严重程度，还有本次心外感染的部位(I，C);

        83.建议对培养阴性心内膜炎患者进行传染病会诊，以制定最佳治疗决策(I，C);

        84.对表现出急性(数天内起病)临床症状的自体瓣感染患者，可考虑是金黄色葡萄球菌、β溶血性链球菌及需氧型革兰氏阴性菌所致(IIa，C);

        85.对于出现亚急性症状(数周起病)的NVE患者，可考虑金黄色葡萄球菌、VGS、HACEK及肠球菌感染(IIa，C);

        86.对于培养阴性的PVE患者，若症状发作距人工瓣植入不足1年，可考虑葡萄球菌、肠球菌、需氧型革兰氏阴性菌感染(IIa，C);若症状发作是在人工瓣植入1年之后，考虑是葡萄球菌、VGS及肠球菌感染所致，可根据潜在病原菌进行抗菌治疗(IIa，C);一旦后续检查明确了病原菌，则应将经验性治疗转变为针对性治疗(I，C)。

        87.大多数真菌性IE（感染性心内膜炎）患者应该接受瓣膜手术（I类， B级）。

　    88.初始静脉药物治疗完成后，终身口服唑类药物进行抑制治疗是合理的（Ⅱa类， B级）。

　　89.瓣膜功能障碍导致心脏衰竭症状和体征的IE患者需要早期手术（首次住院，在完成抗生素治疗前）（I类， B级）。

　　90.尤其是由真菌或高度耐药菌引起的IE患者应考虑早期手术（例如，耐万古霉素肠球菌，多重耐药革兰阴性杆菌）（I类， B级）。

　　91.合并心脏传导阻滞、瓣环或主动脉脓肿或破坏性穿透性损伤的患者需要早期手术（I类， B级）。

　　 92.有持续性感染证据者（持续存在的菌血症或发热持续>5~7天，并排除其他部位的感染和发热）需要在适当的抗菌治疗开始后早期手术（I类， B级）。

　　 93.适当的抗生素治疗，仍合并复发性血栓形成和疣状赘生物持续扩大的患者，进行早期手术是合理的。（IIa类， B级）。

　     94. 合并重度瓣膜关闭不全和移动性疣状赘生物>10 mm的患者早期手术是合理的（IIa类，B级）。

　　 95. 移动疣状赘生物>10 mm，特别是涉及到二尖瓣的前瓣叶且与其他相对手术适应证相关的患者应考虑早期手术（IIb类， C级）。

　　 96.早期手术指征包括：由瓣膜破裂、心内瘘管或严重的人工瓣膜功能不全引起的心衰症状和体征（Ⅰ类， B级）。

　　 97.尽管已应用适当的抗生素治疗5 7天，仍伴有持续菌血症的患者应早期手术治疗。（I类， B级）。

　　 98. 合并有心脏传导阻滞、瓣环或主动脉瓣脓肿或破坏性穿透性损伤的患者需要早期手术治疗（I类， B级）。

　　 99.合并由真菌或高度耐药菌引起的PVE患者需要早期手术治疗（I类， B级）。

　      100.虽然应用适当的抗生素治疗，仍出现复发性栓塞的PVE患者，早期手术治疗是合理的（IIa类， B级）。

　　   101. 复发性PVE患者，早期手术治疗是合理的（IIa类， C级）。

　   　102. 移动性赘生物>10 mm的患者可考虑早期手术治疗“10毫米（IIb类， C级）。

　　   103. 伴有并发症的患者手术干预是合理的（Ⅱa类， C级）。

　　   104.可修复瓣膜应当进行瓣膜修复而不是瓣膜置换（I类， C级）。

　   　105.如果进行瓣膜置换，外科医生个性化选择人工瓣膜是合理的（Ⅱa类， C级）。

　　   106. 如果患者是注射吸毒者，避免手术治疗是合理的（IIa类， C级）。

　　   107. 脑卒中或亚临床脑栓塞和残余赘生物的IE患者，如果通过影像学检查排除颅内出血且神经系统损害不严重（即昏迷），可以考虑立即进行瓣膜手术（IIb类， B级） 。

　   　108.严重缺血性卒中或颅内出血的患者，延迟瓣膜手术至少4周是合理的（Ⅱa类， B级）。

　　   109. 伴CNS栓塞事件的植入机械瓣IE患者，应中止一切形式的抗凝治疗至少2周（IIa类， C级）。

　　   110. 不推荐启动阿司匹林或其他抗血小板药物作为IE的辅助治疗（III类， B级）。

　　   111.没有出血并发症的进展期IE患者，可考虑持续长期抗血小板治疗（IIb类， B级）。

　　   112. 推荐采用TEE初步评估任何怀疑IE向瓣周蔓延的患者（I类， B级）。

　   　113.诊断手段有多种选择（如，CT，MRI，超声检查），应根据患者情况个体化选择（I类，C级）。

　　   114.脑脊液成像可用于检测所有IE患者的ICMA或CNS出血，及感染邻近散播，出现严重的局部头痛、神经缺陷或脑膜征（I类， B级）。

　　   115.没有CNS症状和体征的左心IE患者，所有都应考虑脑血管成像检查（IIb类， C级）。

　   　116. 初始采用CT血管成像、磁共振血管成像或数字减影血管成像作为发现ICMA的检查是合理的（IIa类，B级）。

　　   117. CT血管造影、磁共振血管成像或数字减影血管成像检查阴性的可疑ICMA患者常规进行血管成像检查是合理的（Ⅱa类， B级）。

　　   118.无论是CT扫描还是多层螺旋CT血管成像三维重建可作为初始检查（I类， B级）。

　　   119. TEE可用于识别主动脉窦和胸主动脉的MA（I类， B级）。

　　   120. IE患者在考虑门诊治疗前应首先进行评估和稳定病情（I类， C级）。

　　   121.选择OPATD 的患者应为IE并发症风险较低者，IE并发症最常见的是心脏衰竭和全身性栓塞（Ⅰ类， C级）。

　　   122. 在抗生素治疗完成之前或同步进行超声心动图检查作为后续比对的基础是合理的（IIa类， C级）。

　　   123.IDU患者应采取转诊程序以帮助患者停止使用药物（I类， C级）。

　　   124. 应教育患者识别心内膜炎的症状，并敦促其出现症状时立即就医（Ⅰ类， C级）。

　　   125. 应对口腔进行全面评估，特别是可能需要瓣膜置换术的患者，根除所有口腔活动性感染（IIa类， C级）。

　　   126. 在完成抗生素治疗后，不推荐例行的血培养检查，因为对于没有其他活动性感染的患者，培养阳性结果的可能性很低（III类， C级）。

　　   127.用于输注抗生素的所有静脉留置导管，应在治疗结束时立即拔除（I类， C级）。

　　   128.对于长期接受氨基糖苷类药物治疗，特别是那些有基础肾脏或耳疾病的患者，如果可以应考虑在治疗期间进行听力敏度图检查（IIb类， C级）。

　　   129.在短期随访时，应针对几种并发症进行监测，包括IE复发和心脏衰竭（I类， C级）。

　　   130.应告知患者有复发的可能性，如果新出现发热、畏寒，或其他全身中毒症状，提示应立即进行评估，包括全面的病史采集、体格检查和≥3次的血培养（Ⅰ类， C级）。

　   　131.由于考虑到IE复发，应进行彻底的评估以确定感染症状和体征的原因（Ⅰ类， C级）。

　　   132.应避免经验性使用抗菌治疗疑似感染，除非患者的临床情况（如，败血症）需要应用（III类，C级）。

　　   133.完成治疗且没有全身中毒症状的患者应在结束抗生素治疗后接受检查（IIa类，级别的C）。

　　   134.心脏衰竭发展或恶化是短期随访应监控的常见并发症（Ⅰ类， C级）。

　　   135.如果心脏衰的发展或恶化，患者应立即进行心脏手术的评估（I类， B级）。

　　   136.抗生素的毒性反应可在完成治疗后出现，也应作为期随访监控的一种并发症（I类，C级）。

　　   137.没有常规监测前庭功能的工具，应告知患者在治疗期间或治疗后报告任何前庭症状的发作（I级，C类）。

　　   138.在完成数月至数年药物的治疗后，应该教育IE患者继续观察与感染复发和迟发的瓣膜功能不全（I级， C级）。

　　   139. 需要强调日常口腔卫生，应由熟悉患者的牙医进行评价（Ⅰ级， C级）。

　　   140. 应询问患者有关心脏衰竭的症状，应该进行彻底的身体检查（I类， C级）。

　　   141. 病史采集和体格检查有阳性发现的患者应采用超声心动图进行额外评估（I类， C级）。

　　   142.应指导患者发热时立即就医，接受血培养检查（I类， C级）。

　　   143.不应采用抗生素治疗不明原因的发热，除非患者的病情（如，败血症）需要（III类， C级）。

　　   144.住院的IE患者应由牙医进行全面评估，以识别和清楚易导致菌血症的口腔疾病，可能有助于降低IE复发的风险（I类， C级）。

　　   145.临床检查应侧重于牙周炎和牙齿周围的牙周袋，龋齿可能导致牙髓感染和随之而来的脓肿（I类， C级）。

　　   146. 如果患者能够接受牙科设备检查，允许在体检时没有明显异常的情况下，应用全套口内X光片来识别龋齿、牙周疾病和其他疾病（例如，牙齿折断）。（I类， C级）。

　　本文编译自：AHA Scientifi Statement：Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications

循证选择，也很艰难

真详细啊

AA

谢谢。