2015版美国艰难梭菌感染临床实践指南

此艰难梭菌感染临床实践指南是由美国结肠和直肠外科医师学会所制定，旨在为所有执业医师、健康护理工作者和渴望得到指南中疾病的相关诊治信息的病人提供使用。需要认识到这些指南不应该被视为包含所有适合方法或者排除一些疗效相似的方法。关于任何特定疗法的适合性，医生必须根据个体病人呈递的所有病情作出最终的判断。

        艰难梭菌感染(CDI)简介：艰难梭状芽孢杆菌是一种厌氧、革兰氏阳性杆菌。

        1.大部分是因为抗生素的使用，菌群细菌组分的改变能够引起菌群生态失调，使难辨梭菌群增殖，同时诱发致病菌反应。

        2.较高发生率已经被认为发生于那些长期暴露于抗生素、以及具有严重潜在并存病的病人中。

        3.感染的症状变化范围广泛，从无症状状态或轻度艰难梭菌感染(CDI)到严重及威胁生命的状态(术语定义见表 1)。

      

        4.艰难梭菌感染最常见的发生部位是结肠，因为内窥镜下常见结肠黏膜上附有一伪膜，因此结肠感染又称为「伪膜性结肠炎」。罕见情况下也可发生在小肠。

        问题所在

        在发达国家，难辨梭菌是院内感染性腹泻的首要病因：高达20%报道的抗生素相关性腹泻，以及近乎所有的假膜性结肠炎。

        尽管此细菌存在于0-3%的正常成人粪便中，但是暴露于院内的多达 50%的病人是无症状携带者。

        自从21世纪初，艰难梭菌感染的发生率和严重性急剧上升。

        全球范围内，CDI 愈发盛行与严重，这可能是由于某一种菌株(比如核糖核酸型)的缘故，其不仅可以引起威胁生命的感染也可以导致外科急症。

        各种各样的实践方法和合作努力已被施行以扭转此种局面，但成果甚微。据报道，2000年到2005年CDI增长了200%，而且每年几近指数式地继续增长。此实践指南着重于CDI的评估、管理和预防。

        方法

        依次系统性检索了Medline、Pubmed、Embase 和the Cochrane Database of Collected Reviews，截止时间是2014年6月(具体检索策略请参考原文)。 最终的推荐等级是参照推荐等级的评估、制定与评价体系 (GRADE system)而评定的(表 2)。   

  

        推荐

        1、评估

        (1)当怀疑 CDI 时，应该询问其疾病特异性病史，要着重于症状、危险因素、潜在并存病、和进展性疾病的征象。推荐等级：1C.

        症状

        a.CDI 的胃肠道症状因细菌性毒素引起，导致结肠粘膜炎症与液体分泌。

        b. 艰难梭菌感染严重程度的表现可由单一腹泻到中重度感染包括腹痛、腹胀、水样便和白细胞增多。严重感染表现为水样便伴有脱水、中毒性结肠炎和脓毒血症，并且需要重症护理和紧急外科会诊。

        c. 大概占5%-10%将会发展为复杂 CDI 的严重类型，其可导致高死亡率。症状典型的可持续 2 到 3 天，但中断抗生素疗法后可延迟2到3个月。危险因素a.CDI 的主要危险因素是近期使用过抗生素，一项研究表明96%的无症状性病人14天内接受过抗生素、以及所有症状性病人均在3个月内接受过抗生素。

        d. 虽然任何抗生素都可以引起微生物生态的失平衡，但是某些药物如青霉素、克林霉素、氟喹诺酮和第三代头孢菌素更与其发生相关。

        e. 其他的危险因素包括老年、住院治疗、免疫抑制(如 HIV、化疗、恶性疾病)、胃肠和紧急手术、管饲、肠道准备、营养不良、炎症性肠病(尤其是溃疡性结肠炎)、和并存病如糖尿病、肾衰竭等。

        f. 特殊的，使用质子泵抑制剂的酸抑制和抗组胺剂(如 H2 阻滞剂)疗法也被认为与 CDI 增加相关，尽管有一些研究质疑它们的关联。

        (2)应该对病人进行全面的评估以测定艰难梭菌感染的严重性，如腹膜炎和/或多器官衰竭。推荐等级：1C。

        a. 只依靠体检难以对艰难梭菌感染进行诊断，全面体检联合实验室检查(全血计数、肾脏和肝脏功能)可以反映严重的病情和相关败血症的有无。

        b. 直肠指检可以排除其他病理、测定括约肌紧张度，但其对艰难梭菌感染的评估没有特异性。

        c. 体检的局限性：①艰难梭菌感染常会引起腹胀、腹痛和腹泻，而非艰难梭菌感染性结肠炎也常常会引起这些症状。这就突出强调了粪便学的重要性。②通过体检发现对 CDI 与其他传染性结肠炎、炎症性结肠炎、或缺血性结肠炎进行鉴别也不可靠。

        注意：①关键病史的确定如近期病人接触(如养老院、病人同伴、近期入院)、旅游史、前期使用抗生素、以及免疫抑制等将会增加 CDI 的怀疑指数。②检出局限性或弥散性腹膜炎是十分重要的发现，指示转入监护病房和紧急外科会诊。但据报道，不幸的是，不管紧急手术与否，死亡率高达 80%。

        d. 发展出多系统器官衰竭是一种不祥之兆。Meta 分析和多学科数据显示此为艰难梭菌感染性结肠炎紧急手术后预示死亡的一种最强烈的因素。

        (3)内镜检查和放射学评估有助于疾病的诊断和判断严重程度。推荐等级：2B。

        a.在评估CDI时，尽管常常使用 CT 扫描、诊断性结肠镜和乙状结肠镜，但它们的指证具有争议。①现今尚缺乏比较性研究恰当的描述它们(内镜和放射学检查)的作用;②这些研究和规程主要作为一种辅助手段，由外科医师决定、在某一情况下有益，但让其应用于所有艰难梭菌感染的病人尚缺乏经验性证据。③它们在指导药物治疗或手术决定时也缺乏确定性预测价值。

        b.CT扫描和内镜在评估较为严重类型的艰难梭菌感染时十分有用，其旨在为治疗选择上(药物治疗 vs. 手术)提供尽可能多的临床相关数据，尽管两者的权重尚不明确。

        内镜

        a. 常用结肠镜和乙状结肠镜测定管腔疾病的长度(直肠炎 vs 左侧或全结肠炎)。①但是管腔疾病的长度并没有作为评估药物治疗成功可能性的预测因素，也不是评估需要手术干预的预测因素。②也缺乏数据表明在疾病临床进程中是什么影响伪膜发生的长度。

        注意：①在仅基于内镜发现、不考虑其他临床数据时，临床医生应该避免武断的或主观的评估 CDI 的严重性。②尽管艰难梭菌感染相关性全结肠炎(近端延伸到结肠脾曲)也许说明感染较为严重，但不如其他结肠炎如 IBD、仅发现管腔疾病不太可能在指导病人护理决策或指示结肠切除的时间与程度上提供有用的信息。

        b. 对于 CDI 病人来说，诊断性下消化道内镜的主要优点是能与其他类型的结肠炎如巨细胞病毒、移植物抗宿主病、炎症性肠病和缺血性结肠炎相鉴别。但是结肠镜可能引入内镜性穿孔的风险，尽管发生率较低，具体发生率尚未量化。

        c. 随着快速的、敏感的和特异的基于 PCR 的大便化验的发展，内镜的诊断性作用受到了限制，尽管其在并存情况时混杂了诊断或需要得到较为紧急的结果时可以提供有价值的信息。

        d. 伪膜是此感染的特异性特点，但是伪膜仅发生于 45%-55%基于实验室证据的 CDI，甚至在并存免疫缺陷或炎症性肠炎的病人中发生率更低。

        e. 活检本质上对诊断没有影响，在小系列病例中活检结果更易显示为非特异性结肠炎，而不是伪膜性结肠炎。

        放射学检查

        a. 尽管急腹痛时腹部和盆部 CT 扫描常为部分检查手段，但放射学对艰难梭菌感染的诊断作用有限。

        b.CT 扫描常表现为结肠壁增厚、结节状结肠袋增厚、或「折叠表现」，但尚没有证据表明CDI病人具有特异性CT表现。

        c. 爆发性 CDI 常为出现腹水、缆绳征和显著的静脉对比结肠壁增强影。肠系膜静脉气体、积气和气腹较少见到，这也预示着严重威胁生命的疾病。

        d. 据报道，CT 的敏感性和特异性分别是 52%-85%、48%-92%。CT能够提供结肠受累长度上信息，直肠和乙状结肠最常受到累及、占>70%。

        e. 相当多比例的CDI病人(约40%)CT表现正常、无结肠炎放射学发现。

        f. 放射学发现对预测药物治疗失败、需要手术治疗和疾病相关的死亡率的价值尚未得到评估。

        g.CT 扫描的结果只能提供另一种评估 CDI 病人的模式，即建立一种疾病严重性的总体认识。

        (4)诊断 CDI 通常要包括实验室检查。推荐等级：1A。

        a. 实验室检查的现状与注意大约有 30%的抗生素相关腹泻是继发于艰难梭菌感染，这强调获得粪便化验以确定或排除 CDI 的重要性。尽管现在存在检测艰难梭菌感染的一些不同的实验室检查，但是必须送检的是水性或稀松粪便样本而不是棉签试样。可惜的是，检测 CDI 的单个检查存在一些限制如增加了假阳性和假阴性率。尽管现在存在一些联合检测，但是普遍上培养阳性是此细菌存在的标志，然而毒素的发现更常表示临床相关性肠道疾病。

        b. 大便培养与毒性检测联合策略①细胞毒性试验是检测因毒素 A 和 B 引起的细胞病变，据报道其敏感性在 60%到 100%之间。②相对比下，大便培养具有较高的敏感性，但是却不能区别急性感染和艰难梭菌感染的种类;非产毒性、非病理性菌株也可在培养时生长。因此，培养检测常常联合毒性检测。

        c. 酶联免疫分析法①使用酶联免疫分析检测毒素 A 和毒素 B 的抗原识别法即便宜又快速，因此增加了使用。②不管其具有足够高的特异性，但由于低敏感性(39%-76%)导致此检查手段较不适合单独使用。

        d. 谷氨酸脱氢酶(GDH)是另一种检测 CDI 的高敏感性但低特异性的酶。

        e. 两步法是一种用于克服其他方法局限性的策略，即第一步通过酶联免疫分析检测 GDH 作为首先筛查;第二步对 GDH 阳性的样本进行细胞毒性或产毒培养。①优点：据报道，二步法的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别是 91.5%、98.07%、99.03%和 84.44%。一项荟萃分析研究了21篇文献，最终确定了使用GDH的特异性和敏感性均>90%。②缺点：在单中心，两种检测方法缺少广泛的利用;得出结果需要 48 到 96 小时。

        f. 靶向于染色体毒性基因(通常是毒性 B 基因 tcdB 或调控基因 tcdC)的核酸扩增检测法逐渐多的被采用用于 CDI 的诊断。基于人群的数据已证明这些基因的发生率高到43%到67%;同时假检测率比酶联免疫分析增加了2-3倍。因此一些学者推荐常规使用核酸扩增法。

        g.PCR 检测法除了改善敏感性和特异性外，还增加了更为快速的优点。实际上，尽管较为昂贵，使用 PCR法检测CDI的机构降低了病人隔离的时间、安排的检查和经验性抗生素疗法。

        总结

        现今，最常推荐的是两步法。由于可通过试剂盒获得，核酸扩增作为一种单独式或与其他法联合式的检测策略正赢得代替二步法的支持。

        2. 药物治疗

        (1)应该对入院的艰难梭菌感染结肠炎病人采取感染控制措施。推荐级等级：1C。

        在结肠中，艰难梭菌感染以功能状态的繁殖体存在，且对抗菌药物敏感。但是，在非结肠部位，艰难梭菌感染以孢子状态存活，因此对热、酸、化学性和抗生素高度耐受。

        a. 在院内，艰难梭菌感染能通过医疗工作者的手、衣服和使用的器械快速传播。污染也能够通过与住院病人皮肤密切区域简单接触而发生。因此，疾病的控制依赖于隔离、保护性器械、以及与每个病人接触后使用肥皂和水洗手以去除污染手的表面。①常常使用的是酒精手消，其也能够与手套联合使用以避免污染并且每隔几次手清洁使用肥皂和水清洗。②但是，对于任何潜在的风险，由于不能杀死孢子，手消的作用是不够的，因此不应该单独使用用于清洁污染的手。③另外，当为艰难梭菌感染相关性腹泻病人提供护理时，除了勤用温水和擦洗保持手卫生外，防范措施包括常规带手套能有助于减低医源性传播的风险。

        b. 在门诊，应该对感染病人设立相似的质量控制措施包括对正确洗手卫生和对潜在表面清洗的注意。

        c. 在医院内，也提倡对病人进行隔离和穿防护服，但是尚缺乏支持此法效果的证据。

        d. 一项系统性回顾评估了医院建筑设计的影响，最终在纳入的 8 个研究中有 5 个表明其对传播率没有影响。

        e. 如果在一间病房住有多个病人，应尽力顾及到每一个便盆。

        f. 当腹泻停止，病人不需考虑具有传染性，防护措辞也应该终止，尽管此种做法有些争议、机构间做法也不同。注意：要求恰当的清理病人腾出的病房和艰难梭菌感染病人使用过的器械。次氯酸钠溶液已被证明清洁表面有效。

        g. 对潜在感染者的筛查现今存在争议①无症状慢性艰难梭菌感染定殖确定的发现，其发生于8%-20% 的入院病人，高达 50%(2.1%-51%)的康复和长期养老院病人。②发生率增加与以下因素相关，如近期入院、近期使用抗生素、肾衰需透析、移植、血管疾病和使用类固醇药物。但是，通过针对性或常规性普查对这些病人进行确定尚有争议，因此现今不广泛推荐。支持者认为需要在传播之前对无症状性携带的潜在宿主进行确定和治疗。③尽管一些证据表明万古霉素可能有效，但是还有一些报道发现其对艰难梭菌感染的传播没有影响、而且在相对短的随访期中发现其可引起高复发感染率。

        (2)依照临床需要，一旦确诊了 CDI，应该尽可能的中止相关抗生素的使用。推荐等级：1C。

        艰难梭菌感染增值的常见前兆是正常胃肠道菌群的改变——常常是使用抗生素的结果。最常相关的抗生素包括克林霉素、青霉素、头孢菌素和氟喹诺酮。

        a. 抗生素暴露时间和抗生素数目都会影响艰难梭菌感染率。

        b. 对院内职工进行 CDI 相关的始发症状的教育已被证明可以降低粪便取样的时间和缩短几天治疗时间。

        c. 尽管缺乏临床试验，但是看起来一旦确诊 CDI 立即停止使用潜在性抗生素，这也应该被认为是首要措施。

        d. 但是，病人可能患有一种已知的感染或者临床上处于不稳定或恶化(如败血症)状态，在这些案例中需要保证继续使用抗生素。新观点：需要进一步的数据阐明在怀疑到确诊 CDI 之间立即停止使用抗生素对疾病的影响。在其被证明之前，中止可能的有害抗生素应该依据病人临床状态和医生判断而个体化。

        (3)甲硝唑和万古霉素都是最初治疗 CDI 可接受的一线药物，通常根据疾病严重性进行选择。推荐等级：1B。

        内科治疗(包括早期诊断、液体复苏、补充电解质和给予抗生素)能够有效控制 CDI 严重性、持续时间和相关并发症。尽管很多抗生素已被证明治疗艰难梭菌感染有效，但是甲硝唑和万古霉素一直是首选治疗的中流砥柱。

        甲硝唑

        a. 尽管没有一个来自美国 FDA 的 CDI 指证，甲硝唑一直被用于控制万古霉素耐受的首要治疗药物。

        b. 推荐的成人剂量不同：甲硝唑一天 4 次、每次 200-500 mg、口服用药或者一天 3 次、每次 500-750 mg;以及万古霉素一天 3 次、每次 125-500 mg。

        c. 一些作者推荐要根据疾病严重程度进行抗生素使用分层：①轻度到中度病情最初治疗使用甲硝唑;②严重或复杂(定义为白细胞增多症、>15,000 细胞 /uL，或者血肌酐增高、>1.5 mg/dL)的病情使用万古霉素;③其他能确定病情危重和死亡率增加的危险因素包括白细胞减少症、<400 细胞 /uL ，杆状核粒细胞增多症、>10%，心肺功能衰竭、休克、巨结肠和穿孔。

        d. 据报道，当使用于轻度到中度严重性病情的时候，甲硝唑治愈率和疾病复发率分别为 40%-75%、14%-25%。

        e. 不如万古霉素，甲硝唑既可以口服也可以静脉注射，尤其是后者有益于 CDI 相关性肠梗阻。

        万古霉素

        a. 不管推荐用于较为严重的病情，获得的严重 CDI 亚组分析的有限数据的表示万古霉素与甲硝唑相比具有相似的疗效。现今尚缺乏证据说明是甲硝唑还是万古霉素更优于对方，故二选一的指南不能推荐。

        b. 万古霉素灌肠也可用于首要治疗的辅助治疗，据报道成功率高达 70%-89%。

        其他药物

        a. 尽管最近证据已表明非达霉素(一种靶向于艰难梭菌感染的口服大环内酯类抗生素)能够降低复发率，但是其最初治愈率与其他药物相似，并且也没有替换甲硝唑或万古霉素并作为一线治疗药物的普遍推荐。现今非达霉素的使用大部分受于传染病专家的限制。随着新兴菌株如核糖核酸型 027 的出现、其具有较高恶性，连同耐药特征的进展，未来最初抗生素选择的推荐可能会改变。疗程推荐推荐药物治疗的周期是10 到 14 天。限制性数据表明能解决>90%完成10天任一抗生素疗法腹泻的病人。

        (4)在预防与治疗艰难梭菌感染相关性腹泻时，益生菌也许有用。推荐等级：2A。

        理论上，益生菌由活性微生物组成，其能防止胃肠道菌群发生改变以引起 CDI 的发生。

        a.①早期随机对照试验和系统性回顾(关于益生菌在治疗 CDI 上的研究)表明有无益生菌对疗效相似，但这个结论可能时归结于高偏倚率。②尽管在主要 CDI 治疗上益生菌确切作用相关数据尚稀少，但是后来一项包含 20 项试验、将近 4,000 病人的荟萃分析已经证明益生菌能够降低艰难梭菌感染相关腹泻的发生率(相对危险比 0.34)。③最近，同样的团队发表了一篇 Cochrane 回顾，该研究纳入了 31 项研究、包含了 4213 名病人，对艰难梭菌感染相关性腹泻和继发性 CDI 的预防进行了评估。益生菌组腹泻发生率明显低于对照组(2.0%：5.5%), 但是 CDI 总发生率两组明显相似(12.6%：12.7%)。

        b. 另外，益生菌可降低 20%副作用风险率。

        c. 其他荟萃分析表示只有特定益生菌种如 Lactobacillus acidophilus Cl1285、Lactobacillus casei LBC80R 和 Saccharomyces boulardii 才在预防 CDI 上有效。

        不幸的是，不管这些研究，最优药物、治疗周期和剂量相关问题仍然未解决。

        3. 外科治疗

        (1)对于艰难梭菌感染结肠炎，通常手术适用于内科治疗失于进展的严重性结肠炎、弥散性腹膜炎和罕见的结肠穿孔。推荐等级：1C。

        尽管 CDI 是愈加增多的社区和院内疾病，但是只有约 1%(范围，0.2%-7.6%)CDI 病人和30%(范围，2.2%-86%)严重性 CDI 病人需要紧急外科手术。

        a. 手术的决定(除了结肠穿孔)难以标准化，因为没有可依照的证据让我们预测哪些严重性结肠炎的病人对之后的内科治疗无效。①一些回顾性研究已经确定了严重病情的相关临床因素。但是没有被证明可以预测对之后内科治疗不可避免失败的因素。②只有 2 个系统性回顾比较了紧急结肠全切除术联合回肠末端造口和不间断内科治疗。不管研究设计上的局限性，2 个研究都表明手术可以提高生存率。

        b. 没有关于手术干预最优时间的高级别证据，但是似乎在疾病早期请外科会诊可能有益。①由于病情和预后潜在恶化的增加，应该对 CDI 伴有潜在炎症性肠病、近期手术、治疗前静脉输入免疫球蛋白、需要血管加压药、或者行将发生败血症征象的病人请外科会诊。②对于满足任何以上标准的病人，早期手术干预能够降低并发症发生率和死亡率。

        c. 毒性艰难梭菌感染结肠炎的病人发生穿孔与高死亡率相关。不幸的是，难于对疾病发展的进程和穿孔前最优的干预时间进行预测，以及行将到来穿孔的征象有时被正在进行当中的药物治疗而掩饰。

        d. 严重艰难梭菌感染结肠炎发生多系统器官衰竭是不祥之兆，一些研究表明其为预测死亡的一个独立而又较强的指标。

        (2)结肠次全切联合回肠造口是对艰难梭菌感染结肠炎手术方法的典型选择。推荐等级：1C。

        由于艰难梭菌感染行手术干预的主要指证是严重结肠炎伴有复杂败血症，故常规手术方式是全结肠切除术联合回肠末端造口术和直肠残端吻合术。

        a. 一些回顾性研究比较了切除长度，最终表明全腹部结肠切除比节段性结肠切除死亡率低(11%-56%：14%-100%)。关于决定行节段性结肠切除术的合理性的细节证据尚缺乏。一项研究表明，对于施行节段性结肠切除术的病人，需要行再次手术进一步切除结肠(占 16%，20/126)。术后 30 天并发症发生率一贯的高，为 57%-100%。应该注意到 CDI 不常能达到需要手术干预的严重程度，因此手术方法的选择应该格外小心。

        b. 单机构回顾性研究描述了手术并发症死亡率较高，尽管术后并发症常常是因为慢性并存病、而不是手术本身。Bhangu 和 Stewart 2 个学者团队的研究结果的手术并发症发生率与很多单机构研究相比较低。

        c. 术后并发症的单独预测因素包括需要血管加压药的休克、精神状态的改变、治疗的时间长度、呼吸衰竭、低白蛋白血症、延期结肠切除、多系统器官衰竭和术前急性肾衰。

        (3)治疗严重性艰难梭菌感染，回肠襻造口联合结肠灌洗可能是一种可代替全腹部结肠切除术的方法。推荐等级：2C。

        a. 这种供选择的干预方法包括腹腔镜对结肠评估以确定此法可行性、建造回肠襻造口和术中使用温聚乙二醇溶液对结肠进行顺行灌洗。然后，每个 8 小时连续 10 天对病人结肠进行万古霉素顺行灌洗。

        b. 此法的评价：一项单中心研究包含了 42 名病人，结果是令人鼓舞的——此法和传统全腹部结肠切除法的死亡率分别是 19%、50%。在随访中，93%病人没有再次接受结肠切除术，79% 病人 6 个月内施行了回肠造口关闭;而对照腹部结肠全切除组仅有 19%没有再次接受结肠切除术。

        c. 尽管数据令人鼓舞，但是数据尚没有得到重复性验证，也没有明确证据存在以表明哪些病人能够受益于此法。

        4. 复发性和顽固性 CDI

        (1)对于复发性或顽固性 CDI，可考虑使用辅助性药物包括毒素吸附剂、益生菌和/或其他抗生素。推荐等级：2C。

        a. 尽管口服甲硝唑或万古霉素对大部分 CDI 病人有效，但是大约有 25%接受治疗的病人将会出现复发或者是顽固性 CDI。对于出现单次复发的病人，高达 65%将会出现再次复发。

        b. 复发的定义与首次感染相似：⑴复发性腹泻，≤ 24 h 内出现>3 次不成形大便;(2)粪便样本艰难梭菌感染或其毒素阳性或者具有伪膜性结肠炎的结肠镜/组织学证据。由于艰难梭菌感染在完成治疗后还会保持阳性一段时间，故疾病的诊断除了阳性还需要出现稀便。

        c. 复发性 CDI 可能来自于原发或新的艰难梭菌感染菌种。复发的危险因素包括老年、持续「其他」抗生素使用和住院时间延长。潜在机制可能是对艰难梭菌感染的低免疫抵抗力或者结肠菌群永久性改变。

        d. 对于复发性 CDI 的其他治疗方法有很多，但无非是以下分类：抗生素、毒素吸附剂、细菌疗法(如益生菌和粪便移植)和免疫球蛋白。总的说来，它们缺乏基于高级别数据的推荐，而且它们的大部分指南都是基于专家观点而建立的。①即使之前使用过，甲硝唑和万古霉素在治疗复发性 CDI 时已被证明具有相似的疗效;或者如果之前用时有效，可考虑让其作为一线药物。②通常上，如果复发在临床上更加严重，那么应该使用万古霉素。可替换的药物包括粪便细菌疗法、抗生素「chasers」(如利福昔明)、万古霉素(逐渐减少脉冲给药)、益生菌和针对艰难梭菌感染毒性的静脉输注免疫球蛋白。③近期，利福昔明已被批准用于复发性 CDI，而且一些学者推荐其作为治疗复发性或严重感染的一线药物。现在，利福昔明的使用受限于其逐渐增加的花费和不足的广泛性数据。评价：一项随机对照试验比较了利福昔明和万古霉素，结果显示两者具有相似的疗效，但是利福昔明 28 天后总体重复复发率较低。利福昔明的推荐用法是 200 mg、10 天给药，可适用于以往使用甲硝唑或万古霉素的病人或者诊断为非 BAP1/BI/027 菌株的 CDI。④其他有用的抗菌药物包括利福昔明和夫西地酸，临床治愈率分别是 56%-67%或者 45%-93%。⑤替考拉宁现今在美国未经过批准，也被证明治愈率超过 80%，但是受限于未批准和花费。⑥经常使用毒素吸附剂如消胆胺和降脂树脂Ⅱ号作为辅助疗法，但是在一些关于顽固性和多复发性 CDI 的小型报道中证明仅具有一些疗效。⑦尽管单独益生菌疗法用于复发性 CDI 的疗效不确定，但是存在一些小型研究，它们使用益生菌其和万古霉素或其他药物联合作为一种辅助疗法、目的在于降低复发率。

        (2)对于复发或顽固性 CDI 的稳定性病人，延长抗生素口服时间是一种可接受的疗法。推荐等级：2C。

        a. 通常治疗原发或者复发性 CDI 的治疗时间是 10-14 天。

        b. 现今，尚没有可获得的回顾性数据对万古霉素或者甲硝唑的治疗长度的疗效进行比较;但是，某些病人可能对初次疗法反应慢，因此可以考虑较长时间的抗生素疗法。

        c. 现存在甲硝唑长期使用相关神经毒性的一些担忧，以及必须谨慎以免其发生。

        d. 另外，针对多次复发的 CDI 病人，成功解决方案为立即使用利福昔明，再予万古霉素治疗 2 周。最终表明，万古霉素减量疗法和脉冲给药在至少 2 个月随访中具有较低的复发率。

        (3)如果常规疗法失败，可考虑使用粪便细菌疗法(肠道细菌移植)治疗难治性 CDI 病人。推荐等级：1C。

        a. 难治性 CDI 病人经常规治疗无效后可以考虑粪便移植。①粪便移植使用的是来自健康捐献者的新鲜粪便，在与水均匀混合。②现在最常用的移植方法是通过结肠镜直接将粪便输注进盲肠，尽管也可以通过鼻胃管或者鼻十二指肠管，或者保留灌肠。这种方法是通过恢复结肠微生物多样性来促进定值抗力。③大部分疗法在移植前需要病人至少 36 小时不使用抗生素;捐献者应该对选择感染性疾病呈现阴性以及之前 6 个月内没有接受过抗生素治疗。

        b. 据报道，单次粪便移植治疗后腹泻根治率在 83%到 92%之间。长期随访(3 个月到 8 年)中 70%-100%的病人可免于腹泻。

        c. 迄今为止，尚没有研究对输注的方式进行直接比较。但是，一项纳入了 12 项研究、一共 182 名病人的合并分析对经结肠镜和经鼻胃管粪便移植法进行比较，结果显示两者具有相似的疗效(93%：85%)，但是经结肠镜粪便输注法需要更多量的粪便。

        d. 现今也缺乏与其他疗法进行直接比较的研究。一项发表在 NEJM 杂志上的非盲性、随机化、对照试验包含了 43 名对象，将其分为 3 组并对它们进行比较——口服万古霉素、一次 500 mg、一天 4 次、疗程 4 或 5 天，后进行灌肠和经鼻胃管粪便输注(n=16);口服万古霉素、一次 500 mg、一天 4 次(n=13);口服万古霉素、一次 500 mg、口服一天 4 次、疗程 14 天，第 4 或 5 天灌肠(n=13)。虽然试验中途停止，但是结果显示粪便输注组明显好于其他两组。

        e. 尽管粪便移植方法相对安全，但是，在考虑粪便移植之前，其他常规疗法都需要相继无效。对于那些尽管接受最完善的内科治疗后的难治性病人或者粪便移植后迁延性病人，应该考虑施行结肠切除术。

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