我院2009年8月份处方点评

09年8月份处方点评

8月份共抽查处方500张，病历30份。其中不合理处方45张，处方合格率为91%。
一、        重复用药
1.患者XX 46岁，男   诊断为闭塞性脑梗。
处方：波依定+硝苯地平缓释片
分析：（1）处方未使用通用名。
（2）波依定为非洛地平缓释片，两种钙离子拮抗剂联用不合理，增加不良反应。
建议：使用只选用其中一种使用。
2.患者  XX  13岁  男  诊断：消化不良
处方：甲氧氯普胺片+多番立酮片
分析：消化不良多合并有胃胀等症状，存在胃肠动力药的用药指征。
胃复安为D2受体拮抗剂，同时还具有5-HT4受体激动效应，对5-HT3受体有轻度抑制作用。多潘立酮为外周多巴胺受体拮抗剂。
均主要作用于胃肠道括约肌的张力增加下食管括约肌的张力和收缩的幅度，使食管下端压力增加，阻滞胃－食管反流，加强胃和食管蠕动，并增强对食管内容物的廓清能力，促进胃的排空，协调胃与十二指肠运动，抑制恶心、呕吐。
建议：两者作用机制有一定相同之处，且主要都用于改善胃动力，减弱胃胀等症状。没有必要同时应用。
3.患者  27岁  女  诊断：附件炎合并阴道炎
处方：克林霉素+甲硝唑
分析：克林霉素具有抗厌氧菌的作用，和甲硝唑抗菌谱重叠。
建议：只使用克林霉素。
二、用药指征不明
1.患者：XX  36岁  女   诊断：上感
处方：头孢氨苄胶囊+诺氟沙星胶囊
分析：诺氟沙星适用于敏感菌所致的尿路感染、淋病、前列腺炎、肠道感染。上感使用诺氟沙星指征不明。
2.有三张处方分别诊断：鼻骨骨折、头颅外伤、头皮裂伤使用左氧氟沙星注射液，违法卫生部38号文件，并且脑外伤使用左氧氟沙星不适宜，左氧氟沙星可通过血脑屏障，抑制γ-氨基丁酸，可引起患者兴奋、激动、失眠，有诱发癫痫的可能。
3.患者  XX  34岁  诊断：上呼吸道感染
处方：阿奇霉素+替硝唑
分析：上呼吸道感染一般由病毒感染引起，病程有自限性，不必常规使用抗菌药物。
建议：对症治疗，如引起细菌感染可使用针对β-溶血性链球菌的青霉素类。
4.患者  XX 22岁  男  诊断：脑震荡
处方：氨苄西林氯唑西林钠4g   qd
分析：（1）氨苄西林氯唑西林钠为时间依赖性抗菌药物因一日多次给药。（2）脑震荡使用抗菌药物指征不明。
三、选用药物不合理
1.患者  XX  42岁  诊断：急性胰腺炎
处方：头孢唑啉钠
分析：急性胰腺炎一般为化学炎症，如继发性细菌感染应使用宜透过血胰屏障、脂溶性强，且针对革兰氏阴性，厌氧菌的氟喹诺酮或三代头孢与硝基咪唑联用。
2.患者   XX  19岁  女 诊断：肾盂肾炎
处方：克林霉素
分析：克林霉素主要抗革兰氏阳性 ，而肾盂肾炎主要致病菌是大肠埃希菌为革兰氏阴性菌，其次为肠球菌。
建议：复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）2片，日2次，或吡哌酸0.5g，日3～4次，诺氟沙星0.2g，日3次，疗程7～14天。感染严重有败血症者宜静脉给药，如头孢哌酮，阿米卡星毒素等。
四、        用量及溶媒不合理
1.患者  XX  45岁  男  诊断：骨折
处方：琥乙红霉素片0.125g   bid   po
分析：琥乙红霉素片用量太少，达不到杀菌血药浓度。
建议：口服，成人一日1.6g（8片），分2～4次服用。
2.患者  XX  35岁  诊断：感冒，咽炎
处方：5%葡萄糖注射液250ml+利巴韦林注射液0.6g
分析：利巴韦林滴注液浓度不得高于1.0mg/ml.处方中利巴韦林剂量偏大，滴注液浓度高达2.4mg/ml.属超剂量，超浓度静脉用药。
建议：利巴韦林用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成每1ml含1mg的溶液后静脉缓慢滴注。成人一次0.5g，一日2次。
8月份抽查妇产科病历30份

1.        无使用抗菌药物2例，抗菌药物使用率为93%。
2.        无一例做细菌培养及药敏试验。
3.        剖宫产使用美洛西林钠达64%及有几例剖宫产联合使用硝基咪唑不符合卫生部38号文件规定，剖宫产使用头孢一代，疗程过长5-7天，剂量过大8g/日。
4.        使用产后妇女哺乳期应慎用或禁用的药物：硝基咪唑、泮托拉唑、头孢呋辛钠、美洛西林钠、克林霉素、氨溴素、氨苄西林舒巴坦。
5.        病案号23273剖宫产术后抗菌药物使用长达15天，使用美洛西林钠8天，8g/日，使用头孢呋辛钠7天，6g/日，并且母乳喂养，对婴儿风险大。

琥乙红霉素片用量太少，达不到杀菌血药浓度?
产科病历抽查时注意，使用抗菌药物有否医嘱暂停哺乳？《抗菌药物临床应用指导原则》“哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。”估计没一份病历有记载
氨溴索哺乳期慎用依据？

谢谢mycylzd老师的点评。琥乙红霉素片应该写抑菌浓度吗？
盐酸氨溴素葡萄糖注射液说明书上哺乳期妇女慎用

不同厂家说明书存在差异，但明示孕产妇放心使用的品种可不好找

核准日期：2006年10月27日
修订日期：2008年05月29日
【通用名称】
盐酸氨溴索注射液
【商品名称】
沐舒坦® Mucosolvan®
【英文名称】
Ambroxol Hydrochloride Injection
【性状】  
无色澄明液体。
【适应症】  
适用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性肺部疾病。例如慢性支气管炎急性加重、喘息型支气管炎及支气管哮喘的祛痰治疗。
手术后肺部并发症的预防性治疗。
早产儿及新生儿的婴儿呼吸窘迫综合症（IRDS）的治疗。
【规格】  
2ml：15mg
【用法用量】  
预防治疗：
成人及12岁以上儿童： 每天2-3次,每次1安瓿，慢速静脉注射；
                     严重病例可以增至每次2安瓿。
6-12岁儿童：         每天2-3次，每次1安瓿。
2-6岁儿童：          每天3次，每次1/2安瓿。
2岁以下儿童：        每天2次，每次1/2安瓿。
均为慢速静脉注射。
婴儿呼吸窘迫综合症（IRDS）的治疗：
每日用药总量以婴儿体重计算，30mg/kg, 分4次给药。
应使用注射器泵给药，静脉注射时间至少5分钟。
本注射液亦可与葡萄糖、果糖、盐水或林格氏液混合静脉点滴使用。
本品（pH5.0）不能与pH大于6.3的其它溶液混合,因为pH值增加会导致产生沐舒坦游离碱沉淀。
【不良反应】  
本品通常能很好耐受。轻微的上消化道不良反应曾有报道（主要为胃部灼热、消化不良和偶尔出现的恶心、呕吐等）。过敏反应极少出现，主要为皮疹。极少病例报道出现严重德急性过敏性反应，但其与盐酸氨溴索的相关性尚不能肯定，这类病人通常对其他物质亦产生过敏。
【禁忌】  
已知对盐酸氨溴索或其他配方成分有过敏史的患者不宜使用。
【孕妇及哺乳期妇女用药】  
临床前试验及用于28周后的大量临床经验显示，对妊娠没有不良影响。但妊娠期间，特别是妊娠前三个月应慎用药物。药物可进入乳汁，但治疗剂量对婴儿应无影响。
【儿童用药】  
参见[用法用量]。
【老年用药】  
无特殊注意事项。
【药物相互作用】  
本品与抗生素(阿莫西林、头孢呋新、红霉素、强力霉素)协同治疗可升高抗生素在肺组织浓度，与其他药物合用所致临床相关不良影响未见报道。
【药物过量】  
迄今无有关过量症状的报道，如发生，则应对症处理。
【药理毒理】  
沐舒坦具有粘液排除促进作用及溶解分泌物的特性。它可促进呼吸道内粘稠分泌物的排除及减少粘液的滞留，因而显著促进排痰，改善呼吸状况。应用沐舒坦®治疗时，病人粘液的分泌可恢复至正常状况。咳嗽及痰量通常显著减少，呼吸道粘膜的表面活性物质因而发挥其正常的保护功能。
急性毒性试验中氨溴索的毒性指数非常低。氨溴索无致突变性（Ames和微核试验）。对于小鼠及大鼠得致癌性研究显示，氨溴索无致癌性。
【药代动力学】  
沐舒坦从血液至组织的分布快而显著，肺脏为主要靶器官。血浆半衰期为7～12小时，没有累积效应。盐酸氨溴索主要在肝脏代谢，大约90%由肾脏清除。  
【贮藏】  
请于30℃以下密闭保存。
请保存于儿童伸手不能触及处！
【包装】  
安瓿，5支/盒，10支/盒。
【有效期】  
60个月。
【执行标准】  
进口药品注册标准JX20030067
【进口药品注册证号】  
进口药品注册证号H20080296
【生产企业】
Boehringer Ingelheim Espana, S.A.

琥乙红霉素说明书：本品系抑菌剂，但在高浓度时对某些细菌也具杀菌作用。
用量确实偏小，建议指出成人常用量即可，没必要介入杀菌、抑菌的争论。

谢谢myzylzd老师的分析，对我有很大的帮助。再次感谢！

还要一点，剖宫产术后及顺产为何使用氨溴素？病程记录没有分析。

使用甲氧氯普胺片是否考虑它的止吐作用