上消化道出血的类风湿症状明显的病人如何用药？

患者临床诊断上消化道出血（消化性溃疡）、出血性贫血、类风湿性关节炎，入院后第三天患者自觉类风湿症状严重，要求医生予以解决，基于这种情况，我们药师有什么好的建议可以给医生吗？医生打算给予乙水杨胺和强的松口服，药师当然认为不合理，在此请教各位老师，谢谢！

《国家处方集》（征求意见稿）可提供一些思路：
类风湿关节炎及其药物治疗  
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis RA)累及多个关节的慢性炎症性自身免疫病。其主要症状为对称性的小关节晨僵,肿痛，功能障碍，部分病人伴有低热、乏力、血管炎等。本病应在早期就进行合理治疗，否则必致骨破坏、关节畸形和功能丧失。
1、用药目的和原则：
(1)尽早应用抗风湿药以控制关节炎症，避免出现不可修复的骨破坏，防止关节畸形和功能障碍。诊断有困难的关节炎尽早转到有条件的医疗单位就诊。
(2)常用于治疗RA的非生物性改变病情抗风湿药(DMARDs)有：甲氨蝶呤(MTX)、来氟米特(LEF)、柳氮磺吡啶(SSZ)、羟氯喹或氯喹(HCQ或CQ)、雷公藤多苷。生物性DMARDs有TNF拮抗剂、利妥昔单抗。
(3)DMARDs的选择和用法是依据于病人的病程、病情活动度、影响预后的指标来决定。DMARDs可以联合或单独应用，宜尽早使用。并定期根据疾病活动度的变化来调整药物。
(4)非甾体抗炎药(NSAIDs),糖皮质激素是控制关节肿痛症状为主。为对症或过渡期治疗的药物。
(5)这三类抗风湿药物各有不良反应，尤其是长期服用者，故宜定期(1-3月)监测血象、肝肾功能等有关项目，以保证服药安全性。
2、治疗类风湿关节炎药物有：(1)免疫抑制剂 亦称疾病缓解抗风湿药，这类药物可以阻止RA的病情发展，但无根治作用。它们减轻RA的症状，有的有停止骨破坏的作用。(2)非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs   NSAID)用于减轻关节炎病人的关节痛、肿的症状，起效较快，改善其生活质量。但不能控制病情进展，故需与免疫抑制剂同时应用。(3)糖皮质激素抗炎力强，可迅速控制关节肿痛症状。在某些关节炎病人可能起DMARD样作用。应用不当时有较大不良反应。(4)TNF拮抗剂(tumor necrosis factor antagonist)是抑制TNF(致炎性细胞因子)的靶向生物制剂。它对炎性关节症状、炎症指标的控制有较好作用。它亦有一定阻止骨破坏进展、甚或修复作用。然而它不根治RA。目前它被列为生物性DMARD类。

塞来昔布  Celecoxib
【适应证】缓解骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎的肿痛症状，也用于缓解手术前后、软组织创伤等的急性疼痛。
【注意事项】(1)本品属非甾类抗炎药中选择性COX－2抑制剂类。它导致胃肠黏膜损伤而引起消化性溃疡和出血的风险较其他传统非甾体抗炎药为少。适用于有消化性溃疡、肠道溃疡、胃肠道出血病史者。
(2)本品有引起心血管栓塞事件的风险，且与剂量及疗程(1年以上连续服用)相关。有心血管风险者慎用。
(3)本品的心血管栓塞事件的风险与其他传统NSAID相似。
(4)本品长期服用可引起血压升高、钠潴留、水肿等。故长期服用宜监测血压、血象、肝肾功能。
(5)本品化学结构中一个芳基为苯磺酰胺，故与磺胺类药有交叉过敏反应，因此在使用本品前要询问患者是否对磺胺类药过敏。
(6)有支气管哮喘病史、过敏性鼻炎、荨麻疹病史者慎用。
(7)有中度肝肾损害者，本品剂量应减低而慎用。
(8)服用本品时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林，但两者同服会增加胃肠道不良反应。
【禁忌证】对磺胺过敏者、对阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物过敏或诱发哮喘者及对本品过敏者、有心肌梗死史或脑卒中史者、严重心功能不全者及重度肝功能损害、孕妇及哺乳期妇女均禁用本品。
【不良反应】(1)常见胃肠胀气、腹痛、腹泻、消化不良、咽炎、鼻窦炎；由于水钠潴留可出现下肢水肿、头痛、头晕、嗜睡、失眠。
(2)少见口炎、便秘、心悸、疲乏、四肢麻木、肌肉痉挛、血压升高；
(3)偶见 ALT、AST升高；
(4)罕见味觉异常、脱发；
(5)非常罕见癫痫恶化。
【用法与用量】口服：(1)骨关节炎：一日200mg，1次服用，如有必要，可增加剂量。最大剂量为：一次200mg，一日2次，儿童不推荐使用。
(2)类风湿关节炎及强直性脊柱炎：可增加到一次200mg，一日1～2次，儿童不推荐使用。
(3)镇痛：成人一次400 mg，一日1次，疗程不超过7天。
【制剂与规格】塞来昔布胶囊：(1)100 mg；(2)200 mg。

mycylzd 版主千万不要参考《国家处方集》了，我查西乐葆的说明书（修订日期：2008年06月11日）有警告一栏中明确写出：胃肠道 (GI) 疗效—GI溃疡、出血和穿孔的危险性接受非甾体类抗炎药治疗的患者， 可在任何时候伴或不伴预先症状出现严重的胃肠道毒性如：胃、小肠或大肠的出血、溃疡和穿孔。较轻的上消化道反应 (如消化不良) 较常见且可见于非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗过程的任何时候。

核准日期：2007年03月06日
修订日期：2008年06月11日
【通用名称】
塞来昔布胶囊
【商品名称】
西乐葆 Celebrex
【英文名称】
Celecoxib Capsules
【适应症】  
1. 缓解骨关节炎的症状和体征
2. 缓解成人类风湿关节炎的症状和体征
3. 辅助治疗家族性腺瘤息肉（FAP）
【用法用量】  
骨关节炎：本品用于缓解骨关节炎的症状和体征的推荐剂量为200mg,每日一次口服，或100mg，每日两次口服。
类风湿关节炎：本品用于缓解类风湿关节炎的症状和体征的推荐剂量为100mg至200 mg, 每日两次。
家族性腺瘤息肉 (FAP)： FAP患者在接受本品治疗时，应继续其常规治疗。用于FAP患者减少腺瘤性结直肠息肉数目治疗时，推荐剂量为口服400mg(200mg胶囊两粒)每日两次，与食物同服。
肝功能损伤患者：中度肝功能损害患者 (Child-Pugh II级) 的推荐剂量是常规剂量的约50%。
儿童用药：目前尚无关于18岁以下儿童应用本品的疗效和安全性的资料。
老年患者用药：在以肾小球滤过率、尿素氮和肌酐检测肾功能，出血时间和血小板聚集检测血小板功能的临床研究中，发现在老年和年轻的志愿者中无差异。
【禁忌】  
本品禁用于对塞来昔布过敏者。本品不可用于已知对磺胺过敏者。本品不可用于服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后会诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者。
【警告】  
胃肠道 (GI) 疗效—GI溃疡、出血和穿孔的危险性 接受非甾体类抗炎药治疗的患者， 可在任何时候伴或不伴预先症状出现严重的胃肠道毒性如：胃、小肠或大肠的出血、溃疡和穿孔。较轻的上消化道反应 (如消化不良) 较常见且可见于非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗过程的任何时候。
过敏反应
上市后用药经验表明， 使用本品的患者极少发生过敏反应和血管性水肿。与普通NSAIDs相同，在未服用过本品的患者中也可以发生过敏反应。本品不应用于有阿司匹林三联征的患者。
进展期肾脏疾病
尚无在进展期肾脏疾病的患者中应用本品的报道。如必须使用，应密切监测患者的肾功能。
妊娠期
在妊娠晚期应避免使用本品。
家族性腺瘤息肉 (FAP)
本品用于FAP，尚未见其有降低胃肠道癌变的危险性，或减少预防性结肠切除术或其它外科手术的需要。所以不能因FAP患者服用本品而改变其常规处理。特别是常规内镜检查的频率不能降低； 所需的预防性结肠切除术或其它外科手术不应延误。
【注意事项】  
通常
本品不能用于替代皮质类固醇激素或治疗皮质类固醇激素缺乏。长期使用皮质类固醇激素治疗的患者如决定停药，则应逐渐减量。
肝脏影响
若服用本品的患者有提示肝脏功能不全的症状和/或体征, 应仔细观测肝脏功能恶化发展的证据，必要时应停用本品。在本品的对照临床研究中，肝脏实验室指标临界增高的发生率，在塞来昔布胶囊治疗组为6%，安慰剂组为5%；发生显著ALT或AST的升高, 在塞来昔布胶囊治疗组为0.2%，而安慰剂组为0.3%。
肾脏影响
长期应用 NSAIDs 会导致肾乳头坏死及其他肾脏损害。在脱水患者中使用本品需特别注意。应首先给患者补充液体然后再给予本品治疗。在伴随肾脏疾病的患者中使用本品也须特别注意。
血液学的影响
长期应用本品的患者若出现任何贫血或失血的症状和体征应检查血红蛋白和血细胞比容。按规定剂量使用本品一般不影响血小板计数、凝血酶原时间(PT)或部分凝血活酶时间(PTT)，不影响血小板聚集。
体液潴留和水肿
有体液潴留、高血压或心衰患者使用本品须谨慎。
伴有哮喘：
本品不应用于对阿司匹林过敏的哮喘患者，在伴有哮喘的患者中应用也要谨慎。
【药物相互作用】  
塞来昔布与氟康唑和锂之间有潜在的明显的药物相互作用。NSAIDs应用的经验提示：本品与速尿和血管紧张素转化酶抑制剂有潜在的相互作用。本品可与低剂量的阿司匹林合用，然而与单独使用本品相比，前者胃肠道溃疡和其他并发症的发生率会增加。由于缺乏对血小板的作用，本品不能替代阿司匹林用于预防心血管事件。接受华法林或其它类似药物治疗的患者，特别在开始服用本品的数天内或改变其剂量时，因为患者发生出血并发症的危险性增高, 应监测患者的抗凝血活性。而据上市后用药经验的报道：本品与华法林合用的患者中 (主要是老年人)可有因凝血酶原时间延长而发生出血事件。
【药理毒理】  
塞来昔布是非甾体类抗炎药，动物模型中观察到其有抗炎、镇痛和退热的作用。塞来昔布胶囊的作用机理是通过抑制环氧化酶-2(COX－2)从而抑制前列腺素的生成。在人体治疗浓度下，本品对同工酶—环氧化酶-1 (COX-1)无抑制作用。在动物结肠肿瘤模型中，塞来昔布减缓了肿瘤的发生和进展。
【包装】  
100mg胶囊，10粒/盒
200mg胶囊， 6粒/盒
【生产企业】
Pfizer Pharmaceuticals LLC
【分包装企业】  
辉瑞制药有限公司(大连)

我看了塞来昔布英文版最新的电子版说明书，发现我们的说明书真的是太简单了，人家连吃药期间可能有影响的食物都写了进去，而且很详细，再看我们的处方集，真的是不敢想象用它来指导用药会怎样！！

可以用 尼美舒利片

【通用名称】
尼美舒利片
【英文名称】
Nimesulide Tablets
【性状】  
本品为类白色或微黄色片。
【适应症】  
本品适用于慢性关节炎症(包括类风湿性关节炎和骨关节炎等)；手术和急性创伤后的疼痛；耳鼻咽部炎症引起的疼痛；痛经；上呼吸道感染引起的发热症状等。
【规格】  
0.1g
【用法用量】  
口服给药：
成人
（1）一次0.05～0.1g(半～1片)，每日2次，餐后服用，按病情的轻重和患者的需要，可以增加到一次0.2g(2片)，日服2次。
（2）老年病人的服药量应严格遵照医生的规定。
儿童
常用剂量为每日5mg/kg，分2至3次服用。
医生可以根据情况适当减少以上所列的剂量。
【不良反应】  
主要有胃灼热、恶心、胃痛等，但症状轻微、短暂，很少需要中断治疗。极少情况下，患者出现过敏性皮疹。另需注意到本品如同其它非甾体抗炎药一样可能产生头晕、嗜睡、消化道溃疡或肠道出血以及史蒂文斯-约翰逊(Stevens-Johnson)综合征等。
【禁忌】  
1．对本品或其它非甾体抗炎药过敏者。
2．胃肠道出血或消化性溃疡活动期患者。
3．严重肾功能不全患者。
【注意事项】  
1．本品可与阿司匹林和其它非甾体抗炎药有交叉过敏反应。
2．有出血性疾病、胃肠道疾病、接受抗凝血剂治疗或抗血小板聚集药物的患者应慎用。
3．本品通过肾脏排泄，如有肾功能不全，应根据内生肌酐清除率相应调整用药剂量。
4．在服用本品之后，如出现视力下降，应停止用药，进行眼科检查。
5．将本品放置于儿童不易接触的地方。
【孕妇及哺乳期妇女用药】  
尚无实验证实对胎儿是否有毒性，不推荐妊娠妇女应用；尚未证实本品是否通过母乳排泄，不推荐哺乳期妇女应用。
【儿童用药】  
儿童的安全性尚未确立，故不推荐用于儿童。
【老年用药】  
老年患者因肾功能减退，用量应严格遵照医嘱，医生可根据情况适当减少用药剂量。
【药物相互作用】  
由于本品血浆蛋白结合率高，可能会置换其它蛋白结合药物。
【药物过量】  
超量中毒应予紧急处理包括洗胃、催吐、服用活性炭，同时予以对症支持疗法。
【药理毒理】  
本品属非甾体抗炎药，具有抗炎、镇痛、解热作用。其作用机理可能与抑制前列腺素的合成、白细胞的介质释放和多形核白细胞的氧化反应有关。
【药代动力学】  
本品口服0.1g，其达峰时间1.22～2.75小时，半衰期2～3小时，作用可持续6～8小时。本品几乎全部通过肾脏排泄，即使多次服用也不会出现累积现象。
【贮藏】  
密封，干燥处保存。
【资料来源】
SFDA药品说明书范本

谢谢各位老师的热心解答！由此看来是什么都不能用了，但问题摆在那怎么办呢？类风湿不管了？头痛！