一网打尽肝素、低分子肝素、华法林用法大全

在血管栓塞性疾病流行的今天，抗凝治疗成为临床治疗中一个重要的部分。

用于抗凝的药物及其作用部位各种各样，让人眼花缭乱，现在为大家盘点临床上常用的一些抗凝药物分类及用法用量。

抗凝治疗的适应证

深静脉血栓的预防和治疗；肺栓塞；房颤、人工心脏瓣膜及心脏血栓患者中风预防；缺血性心脏病；心导管插入术和血浆分离置换。

抗凝药物分类

1. 肝素类：肝素、低分子肝素

2. 维生素 K 拮抗剂：华法林

3. 凝血酶抑制剂：达比加群酯，水蛭素，比伐卢定，阿加曲班等。

4. 凝血因子 Xa 抑制剂：磺达肝葵钠，利伐沙班，阿哌沙班等。

肝素类

代表药物：普通肝素，低分子肝素

普通肝素

作用靶点：分子量 15000D，具有相似的抗 Xa 和 IIa 凝血因子的活性。

用法用量：

1. 深部皮下注射：首次 5000～10000 单位，以后每 8 小时 8000～10000 单位或每 12 小时 15000～20000 单位。

每 24 小时总量约 30000～40000 单位，一般均能达到满意的效果。

2. 静脉注射：首次 5000～10000 单位之后，或按体重每 4 小时 100 单位/kg，用氯化钠注射液稀释后应用。

3. 静脉滴注：每日 20000～40000 单位，加至氯化钠注射液 1000 ml 中持续滴注。滴注前可先静脉注射 5000 单位作为初始剂量。

4. 预防性治疗：高危血栓形成病人，大多是用于腹部手术之后，以防止深部静脉血栓。

在外科手术前 2 小时先给 5000 单位肝素皮下注射，但麻醉方式应避免硬膜外麻醉，然后每隔 8～12 小时 5000 单位，共约 7 日。

注意事项应用时需监测凝血时间与 APTT（约为正常值 32-43 秒的 1-2 倍），同时也需监测血小板，预防肝素引起的血小板减少症（HIT），肝素过量使用鱼精蛋白解救。
低分子肝素

作用靶点：分子量 15000D，平均分子量 4000-5000D，抗凝血 Xa 因子作用大于抗 IIa 因子

用法用量：根据体重给药，建议 100 IU/kg/次，皮下注射每日 1～2 次。

注意事项

1. 使用该药的最大优点是无需监测 APTT。

2. 对于有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择 (肌酐清除率<30 ml/min)，因为普通肝素不经肾脏代谢。

维生素 K 拮抗剂

代表药物：华法林

作用靶点：凝血因子 II、VII、IX、X，蛋白 S 和蛋白 C

用法用量

1. 华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天 5 mg，治疗 4-5 天后 INR ≥ 2.0。通常不需要使用负荷剂量的华法林。

2. 对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量应<4-5 mg/d。

3. 根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后 2-7 天出现抗凝疗效。

4. 如需快速抗凝，可同时给予肝素 ≥ 4 天，INR 达到目标范围后 2 天停用肝素。

注意事项

华法林治疗开始阶段应每天监测 INR，直到 INR 连续两天在目标范围内。

然后每周监测 2-3 次共 1-2 周，稳定后监测次数逐渐减少至 4 周一次。调整剂量时需重新监测。

凝血酶抑制剂

代表药物：达比加群酯

作用靶点：「凝血瀑布」的最后一步——凝血因子 IIa

用法用量：

成人的推荐剂量为每日口服 300 mg，即每次 1 粒 150 mg 的胶囊，每日两次。

存在出血风险、老年患者（＞80 岁）治疗剂量为每日 220 mg，即每次 1 粒 110 mg 的胶囊，每日两次。

轻、中度肾功能不全患者无需调整剂量

与华法林的转换治疗1. 从华法林转换为达比加群酯治疗：应停用维生素 K 拮抗剂。当 INR（凝血酶原国际标准化比值）＜2.0 时，给予。
2. 从达比加群酯转换为华法林治疗：应当根据患者的肌酐清除率决定何时开始维生素 K 拮抗剂 (VKA) 治疗。
当 CrCL ≥ 50 ml/min 时，在达比加群酯停药前 3 天开始给予 VKA 治疗。
当 30 ml/min ≤ CrCL＜50 ml/min 时，在达比加群酯停药前 2 天给予 VKA 治疗。

凝血因子 Xa 抑制剂

代表药物：磺达肝葵钠   

作用靶点：分子量 1725D，只抗凝血因子 Xa.

用法用量：不需根据体重调整，推荐剂量为 2.5 mg 每日一次

特殊患者

需要注意的是肌酐清除率为 20~50 ml/min的患者，给药剂量应减少至 1.5 mg，每日一次。肌酐清除率＜20 ml/min 的患者则不予应用。

肝脏损害的患者则不需要调整药物剂量。

注意事项

磺达肝葵钠不能完全抑制 Xa，又无法灭活已形成 IIa。

因此不能抑制接触性血栓，所以 PCI 术中不使用磺达肝葵钠预防接触性血栓，仍使用普通肝素。

其属于新型口服抗凝药物不需要常规监测。

总结

1. 肝素类抗凝药的作用靶点与分子量相关：

随着分子量的减小，抗 IIa 因子的活性也减低，出血风险越小。

2. 出血不良反应：肝素> 低分子肝素> 戊糖（磺达肝葵钠）。

3. 关于术中预防接触性血栓方面，肝素可用于强促凝操作，如体外循环，但血小板减少的不良反应在抗凝药物中最常见。

低分子肝素可行弱促凝操作的时候使用，如冠心病的介入治疗。

而磺达肝葵钠不用于手术等操作的血栓预防，同时也不易引起的血小板减少。

编辑：张秦溪

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