【药师服务】晚期肿瘤患者临终关怀 阶段药师服务一例

作者：珠海市人民医院 王化明

导  读

珠海市人民医院药学部在多年来为肿瘤患者提供药师服务的过程中，全面践行“七星药师”标准，现提供临终关怀阶段药师服务案例一例，具体如下：

患者情况

  患者女，46岁，反复上腹部疼痛4月余，发现胰尾占位2月余，末次介入术后1月余。上腹部CT提示：（1）胰腺体尾部、肝脏多发占位，考虑胰腺癌伴肝内多发转移可能大，不除外侵犯胃后壁；（2）右肝内胆管扩张；（3）副脾。PETCT提示：胰腺体尾恶性肿瘤，肝转移，并右侧内乳区、肝门部淋巴转移，胃后壁可疑累及。2天前，患者于我院门诊查血常规白细胞及中性粒细胞百分比偏高，反复疼痛，现患者为求止痛及复查前来我院。

    营养状况一般，食欲较差，患病以来体质量减轻10 kg。精神焦虑，夜间睡眠不佳。已有两子现正在读书，丈夫（夜间）、母亲及妹妹（白天）陪护，家庭和睦。信仰基督教。知晓自身病情，理解姑息治疗。

患者的癌痛管理

在进行肿瘤治疗的患者中有59%的人会经历疼痛，肿瘤进展的患者人群中的数值更是高达64%，这也是肿瘤患者最为担心的症状，会严重影响患者的生活质量。为了更好进行癌痛管理，相关组织和协会先后发布诊治指南，例如国外的《NCCN成人癌痛临床实践指南（2015.V2）》及国内的《癌症诊疗规范（2011）》。

遵从指南要求，药师首先对患者进行包括疼痛强度评分、性质的调查及监测，同时对疼痛影响生活情况进行量化评分。在疼痛管理开始后的48小时内确定患者的疼痛特征及初步的口服止痛用药剂量和用法，并反馈给主治医生开具医嘱。此外肿瘤进展的患者中有大约50%会出现便秘，而这其中的大多数人都使用了阿片类药物，所以对于使用该类药物进行癌痛治疗时常规使用缓泻剂。若患者不同意预防用药，需叮嘱患者及家属留意疼痛缓解的同时是否出现便秘。此外还要注意是否有头晕、四肢无力、皮肤瘙痒、多汗等可能的药物不良反应，如若出现应立即向医生和药师反馈。主治医生充分尊重药师用药指导，充分沟通后完全遵从药师建议，最终该患者得到很好的癌痛控制。

患者的营养管理

肿瘤患者常常会出现体质量下降以及食欲减退，尤其是晚期肿瘤患者。为此中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会联合其他相关协会组织发布了《中国肿瘤营养治疗指南（2015）》来指导肿瘤患者的营养临床管理。首先对患者进行营养筛查并调查日常饮食情况，进而根据患者情况及个人喜好调整常规饮食及额外补充营养素（例如ω-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺等），患者食欲差，因此给予药物（甲地孕酮）及非药物（柠檬、运动）治疗。最终患者未出现体质量下降状况。

患者及家属的认知教育

首先评估患者对自身状况的认知并了解患者及其家属对其现状的理解，之后药师与患者及其家属针对肿瘤及合并症、药物及非药物治疗、心理及精神支持，乃至死亡等多方面进行深入沟通，提供相应的认知教育，对患者治疗目标进行充分讨论并达成共识，形成相应的治疗计划。患者及家属完全知晓整个治疗，彼此配合默契。通过对该患者及其家属提供的全方位的临终关怀服务，我院药学部不仅达到了WHO要求的相关服务标准，药师在全程照护过程中也发挥重要作用。医生做出明确诊断，药师指导医生用药，同时药师组织多学科对患者及其家属进行全方位的宣教及技能指导，充分发挥了药师在治疗团队中的枢纽及领导作用，最终使患者及其家属获益最大化，使患者达到“优逝”。

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《中国肿瘤营养治疗指南（2015）》指南没找到，请问有链接吗？