学习时间：一篇文章读懂“合理选择和使用输液”

  一篇文章读懂“合理选择和使用输液”

2015-11-09 合理用药百科

     8月13日，由原北京世纪坛医院袁锁中教授讲授的《合理选择和使用输液》，你听完后意犹未尽有木有？

哈哈~木有问题，为满足广大药学同仁的学习热情，现将袁教授当日授课的干货分享给大家！
袁锁中教授名片：紫禁城国际药师论坛指导委员；现任中国药学会理事，首都医科大学临床药学教研室名誉主任，亚洲临床药学大会主席，《中国药学杂志》编委。曾任药剂科主任，医院药学专业委员会副主任委员，《中国医院药学杂志》副主编等。

专业方向：早期为医院制剂研发、生产，药品分析等。1980年后转向合理用药实践与研究，临床药物评价研究、临床药物治疗学管理等。近10余年专门来从事患者安全用药教育与咨询。

近年来媒体中有关输液的话题不少，大家是否还记得：“一年中全国输液用了104亿瓶，相当于13亿人口，每人输了8瓶，远远高于国际上2.5-3.3瓶的水平”；“一瓶输液的价不及一瓶矿泉水的价”！

2013年卫计委等制定并发布合理用药核心信息包括“能口服不肌注，能肌注不输液”。不可否认“三素一汤”现象在我国临床药物治疗中确实存在，据文献报告我国住院患者的静脉输液给药方式的使用比例高达70%，门诊病人输液率已超过30%。随之而来的限制输液的政策就不断出台。如近几年，福建、广东、甘肃、新疆、四川、宁夏、安徽等地频繁出台输液管控政策，严格限制输液比例，甚至取消门诊输液。如何正确认识输液、合理使用输液，加强临床输液管理，既是提高临床药物治疗水平的需要，也是保证临床用药安全的重要课题。

我们先来复习一些有关输液的基本概念。由全国科学技术名词审定委员会公布的2014版“药学名词”（第二版）中与输液有关的词条有“输液：由静脉滴注输入人体内大容量注射液”；“滴注：液体以逐滴的状态注入的方式。特指静脉滴注。”；“静脉滴注：将大量无菌溶液或药物直接滴入静脉的给药方法。可选用的静脉包括：四肢浅静脉、锁骨下静脉、小儿头皮静脉、股静脉等。”。还有相应审定的名词有“静脉药物集中配置”，“静脉留置针输液”，“输液装置”，“加药配液”等。对与输液相关药学名词做出了规范的标述。在临床使用中或社会的表述就更丰富了，比如“打点滴”、 挂水、滴流、吊针等等。各地的叫法也不一样。

静脉输液的基本目的：1.补充血容量，改善微循环，维持血压；2.纠正水、电解质失调，维持酸碱平衡；3.补充营养，供给能量；4.输入药物，治疗疾病。

静脉输液给药方式通常用于：1.大出血、休克、严重烧伤的病人；2.剧烈恶心、呕吐、腹泻的病人；3.不能经口进食的病人、吞咽困难及胃肠吸收障碍的病人；4.严重感染、水肿等病人。

说到这儿，让我们轻松一下，一起来回顾一下输液的发展史。1818年，当时James Blundell在伦敦进行了第一次人与人之间的输血……（欲知后事如何，不如听音频？→请点击页面左下角“阅读原文”）输液成为疾病治疗的重要手段，临床用药的重要途径，在药物治疗和用药途径方面占有重要的、不可替代的重要位置。

输液的优点：
1 .容易将药物达到有效的治疗浓度，并可持续维持疗效所需的较恒定浓度；
2 .对肌肉、皮下组织有刺激的药物可经静脉给予；
3 .可迅速地补充身体所丧失的液体或血液；
4 .静脉营养素的输注。我们可以用药师都十分熟悉PK/PD理论来解释一下。当使用剂量依赖性药物时，我们可以用较少的输液、较快的速度进行滴注，以保证有符合需要的药物血浓度；当使用时间依赖性药物或半衰期短的药物时，可以采用较慢的滴注速度和较长时间的滴注给药，以延长药物作用的时间。

输液的缺点与风险：
1 .处理不当易产生全身或局部感染；
2 .药物过量或滴注过快，易产生不良反应，甚至危及生命；
3 .持续性的过量输注，易造成循环负荷过重，或电解质失衡；
4 .医源性疾病的增多；
5.安全隐患多，对环境、操作要求更加严格。

要想降低输液风险，确保患者用药安全，全方位的加强输液管理是必不可少的。包括药品的质量、治疗方案的科学、合理制定和调整、严把给药操作和监护。各方都必须坚持以患者为中心，做到严格管理、创新和持续改进。输液制剂的质量除一般药品的共性要求外，还有一些特殊要求。比如“热原检查”、“微粒测定”等。

热原又称致热原，物质基础是细菌内毒素。静脉输液时由致热原引起的发热反应称“输液反应”。与致热原的量、输液速度、污染程度等有关。临床表现为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热、体温可达40℃左右；可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、瞻妄、老年人还可能出现心衰等。严重者可有昏迷、血压下降、出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。药品本身带有或输液器材和操作不当都可引入致热原，特殊体质较易引起。严格控制药品生产过程，确保药品质量是前提。医疗机构的“静脉药物集中配置”也为此而呈现。患者应到正规医院进行输液；体质弱或过敏体质者要告知医务人员；控制好滴速并密切观察。一旦出现输液反应，应停止输液，快速进入救治程序。热原粒径大多在1 ～5 μm，原水经深度过滤，能将水中0.5～10 μm微粒截留，属近年的重要进展。

输液中存在的不溶性微粒一直受到关注。径粒为微米数量级的颗粒称做微粒。其来源有生产过程采用的注射用水、药物与添加剂、内包材、环境污染等。种类有玻屑、橡胶粒、淀粉、纤维、晶粒、尘埃等。微粒随输液混入血液，进入人体，存在严重的潜在风险。输液中存在的非代谢性微粒，粒径一般为1～15μm，大的可达50 ～ 300 μm。小于2 μm的微粒可通过肾脏排出体外；2 ～10μm的微粒可进入人体，排出来的时间可超过20年。产生潜在、持久的危害；微粒进入毛细血管，发生堵塞。如在肺毛细血管及小静脉，形成肉芽肿，导致肺不张，影响肺功能等。网络对输液市场投诉研究表明：不溶性微粒引起的占37.5%；输液反应造成的占14%；两项合计超过一半。需管理部门、生产企业、医疗机构和患者高度重视。

优质的药品是最重要的防范前提，各种现代新的药品生产、包装技术尤为重要。如国内引进的目前最先进的BFS生产设备（吹灌封技术），药品受污染的机会极少，提高了药品质量。

很多中药注射剂都可以用作静脉输液，出现的不良反应的情况也不少。研究证明主要是药物超敏反应，估计约占80%。2014年全国不良反应报告132.8万份，其中中药注射剂12.7万，数量增加5.3%，高于总体增长率。严重占6.7%，增长率26.0%。前10位是：清开灵（75%来自基层）、参麦、双黄连、血塞通、舒血宁、血栓通、丹参、香丹、生脉、痰热清。对前20位药分析发现，涉及合用的占42.3%，基层多于其他。工艺不完善可能是一根本原因。超说明书适应症范围应用。补益类尤甚，其次是活血化瘀类。如黄芪注射剂出现不良反应的比例中，55%超适应症用药；1012例使用生脉注射剂出现ADR的就有有机磷中毒、肺结核、骨折的超适应症使用病例。

不按说明书使用溶媒情况相当普遍，可能出现溶媒与药物成分不想容而造成性质改变或不溶性微粒增多，使反应增加的可能性。中药注射剂的注射速度与不良反应的发生呈现一定相关性。有人统了28305例使用生脉注射液的患者中产生的17例过敏性休克，其中6例由于滴速过快导致过敏反应加重而至休克。

有人分析了327例双黄连注射液不良反应，发现当药物滴速在80滴/分以上时，更易产生和加重不良反应。报道在进行双黄连注射液等中药注射剂的小鼠过敏反应时发现，当快速静脉注射比慢速造成的过敏反应加重。在贝格犬上也同样，当双黄连注射液快速注射时，犬迅速出现巩膜充血、流涎、跳跃、甚至惊厥等明显过敏反应，还可见血压下降；但当减慢注射速度时，上述症状则延迟发生或不发生。临床使用中对剂量和浓度的掌握差异较大。临床显示，生脉注射液、清开灵注射液、血塞通注射液用药剂量较高或浓度较高者发生过敏反应较多。

加强中药注射剂联合用药安全性研究，避免盲目联合用药造成的不良反应临床上由于病人病情的复杂或多发性疾病，联合用药的情况非常普遍，而盲目的联合用药有可能导致或加重不良反应。如复方丹参注射液与低分子右旋糖酐联合用药时，更易导致严重的过敏性休克发生，并导致多例患者死亡。对临床用药后发生的62例静脉炎病例分析，发现中西药注射剂联合用药发生静脉炎的时间和程度均早于单纯中药注射剂。

广义的输液反应还包括药品其他不良反应。2013年《国家药品不良反应监测年报》显示，当年全国共报告发生131.7万余例不良反应，其中59%发生在输液给药中，包括肺水肿、静脉炎、气栓、肉芽肿、感染（局部和院内）等症状。肌肉注射和口服给药时，药物吸收慢，起作用也就慢。输液直接进入血液，没有吸收过程，发生作用和副作用不仅快，而且作用要强，不良反应更明显。药物不良反应也增加是很好理解的。

滴注速度：
美国临床静脉滴注速度一般30滴/min，抢救 100滴/min。10d/ml。我国资料介绍：慢速1ml/min；一般速度：儿童2-4ml/min，成人4-6ml/min（2-4ml/min）。适于补充正常生理消耗的输液、输入药物等；快速10-15ml/min。适于严重脱水，血容量不足休克。原则是先快后慢。还要根据病情：颅脑、心肺疾病，老年体弱，婴幼儿宜慢；休克脱水脑水肿宜快。药物：高渗盐、钾盐、升压药、降压药宜慢；利尿药、脱水剂快滴。

输入溶液的种类及量应根据患者水、电解质和酸碱平衡紊乱程度决定。一般原则是：先晶后胶、先盐后糖、宁酸勿碱。补钾原则：不宜过浓 不超0.3%；不宜过快，30-40滴/分；不宜过多：成人小于5g/d，儿童0.1-0.3g/Kg；不宜过早：见尿补钾。

输液仍是临床药物治疗的重要的给药方式，需要提倡合理使用才是方向，不能因噎废食。警惕不必要的输液增加医疗风险，应加强宣传教育，医疗应严格执行诊疗规范，病人及其家属应积极配合，相关管理部门应加强监管理。
各位小伙伴
以下是在微课堂互动环节中，来自部分药师的提问精选，现将答案分享给大家！
1
在临床中，见到癌症病人，老年患者输氨基酸出现过敏呕吐的现象，这是什么原因呢？
回答：注意我在讲稿中的内容：加强中药注射剂联合用药安全性研究，避免盲目联合用药造成的不良反应。临床上由于病人病情的复杂或多发性疾病，联合用药的情况非常普遍，而盲目的联合用药有可能导致或加重不良反应。如复方丹参注射液与低分子右旋糖酐联合用药时，更易导致严重的过敏性休克发生，并导致多例患者死亡。对临床用药后发生的62例静脉炎病例分析，发现中西药注射剂联合用药发生静脉炎的时间和程度均早于单纯中药注射剂。

2
请问中药注射剂中配伍氯化钾，有时是配伍胰岛素合适吗？怎么回避这种配伍使用？
回答：中药注射剂大部分在上世纪80年代被批准。主要的工艺基本是水提酒沉法分离杂质，许多杂质去除不彻底，加上临床使用中的各种问题，导致各种不良反应的出现。后来有十几个品种文号被撤销。生产企业对产品的相互作用研究的不深入、不全面。对临床各种可能遇到的问题没有系统研究的资料。管理部门多次提醒中药注射剂必须单独滴注，不要与其他药物混合滴注。临床各种混合滴注可能没有出现问题，但却存在相当高的潜在风险。

药师目前可以做的是充分了解说明书的要求，积极进行宣传和干预。协助医院医疗管理部门制定可以落地的相关安全管理措施。

3
有些中老年人有高血压方面问题，会认为每年去医院输液1到2个星期对身体好，这样子做会有什么样的结果呢？
回答：社会有这种传言和现象流行。慢性病患者不按要求服药、规律生活。打一宿麻将，第二天因头晕到医院输液，说是稀释血液如何如何，晚上仍然上牌桌。原因一言难尽，但后果你也是知道的。

4
请问：好像是安徽省出台了一个关于输液疗法的适用范围规定，袁教授有何看法？
回答：现在小门诊部普遍使用输液疗法，袁教授有何看法？更多的解释不多讲，咱就讲讲长期输盐水的危害。警惕输液引发钠摄入过量。英国2003-2011年间，人均摄入盐由9.5克减到8.1克，下降15%，由此中风死亡数由134人/10万下降到78人/10万，减少40%，获得可观的健康效益。人们开始关注药物中可溶性钠的含量。质疑药源性钠是影响心脑血管疾病发生率因素。1987-2010年，对大等于18岁患者进行追踪研究，平均随访7年，纳入人数达120万。结果发现使用2种及以上含钠药物及含钠制剂的人群，更易出现心脏病发作、中风或血管性死亡事件，比使用非钠药物人群增加16%，其中使高血压升高7倍，整体死亡率升高28%。药源性高钠摄入不可忽视。

药师在数学计算上可能比医师强。好多药物本身就含钠先不说，就500毫升氯化钠注射液进去，就相当直接往你血中加了4.5克盐。再加上你吃的盐，药物中含的钠，一周或经常你累积多摄入了多少盐，由此导致的健康损害你想过没有。还有青霉素钠、头孢呋辛钠，双氯芬酸钠（10mg/100g）、维生素C钠可都含着钠呢。药源性钠增加血容量，加重水钠潴留，对心肾及血管系统造成的负担，往往会抵消药物治疗效果，甚至适得其反。

5
我国临床输液疗法的使用率，与国际水平比较，高多少？
回答：可以看到的调查报告，患者药物治疗中采用静脉滴注给药方式占所有药物治疗给药方式的比例：我国住院患者为70%，门诊30%。国外具体比例没找到。

6
太多超说明书用法，医生都习以为常，我们药师该怎么做？
回答：超适应症用药概念是指医生用药指征超过了说明书适应症范围。一般以规范、指南为依据。不同于故意、过失超范围用药。我国曾发生的案例，如用MTX后怀孕，至畸（27-28周）人流；孕41周，在不知情下药物引产，致胎儿宫内君迫。医生说是药师的事不能告医生，实际医疗机构是责任替代者。

推定原则：1.说明书对处方的约束地位；2.与主次有度；3.监管滞后；4.超适应症并不必然构成医疗过错；5.对患者有利，应得到支持、保护；6.超适应症导致纠纷，又没有尽到告知义务，赔偿是少不了的。

前面已说过，药师目前可以做的是充分了解说明书的要求，积极进行宣传和干预。协助医院医疗管理部门制定可以落地的相关安全管理措施。

现在用的最泛滥的是中药注射液，没有药代动力学，没有毒理学研究，直接输到体内，是多可怕！国家没有标准的临床路径，让医生任意选用药物治疗，是造成目前局面时控的主要原因。

是啊中成药注射剂用的滥。

基层医院对中药注射剂好像重视不够

现在很多输液中都加入了氯化钾或者胰岛素，那有无关于加入氯化钾或者胰岛素配伍禁忌的相关资料？