与口服降糖药有关的相互作用（上）

与口服降糖药有关的相互作用（上）

北京大学第三医院药剂科赵敏杨丽翟所迪

中国医学论坛报

第1172期 (2009-09-17) 第35卷 第35期

    糖尿病患者多为老年人，常合并多种疾病，需要多种药物联合治疗，随着用药种类和数量的增加，药物间发生相互作用的可能增加。若不了解常见口服降糖药物与其他药物的相互作用，则可能在治疗过程中发生低血糖或高血糖，或影响其他疾病治疗。本文将目前常用的口服降糖药物之间、与其他药物之间的常见药物相互作用进行综述，以期为临床用药提供参考。

    双胍类降糖药

    案例  患者，女，59岁，2型糖尿病患者，既往患十二指肠溃疡，已愈。现服用二甲双胍（500mg，tid）治疗，血糖水平控制理想，肾功能正常。后因肥胖加用奥利司他，用药后出现腹痛、腹泻，为预防溃疡复发加用西米替丁（400mg，bid）。4天后，出现乳酸酸中毒和急性肾衰竭。

    口服二甲双胍后，其很少与血浆蛋白结合，不经肝脏代谢，以原型经尿排出，主要经肾小管分泌，从理论上可能与经肾小管分泌的阳离子药物存在竞争，包括地高辛、吗啡、普鲁卡因胺、奎尼丁、奎宁、雷尼替丁、氨苯蝶啶、万古霉素等。

    目前，有学者报告，当西咪替丁与二甲双胍合用时，可减少后者的肾脏清除率，24小时排泄量减少27%，使其曲线下面积（AUC）增加50%。

    因此应尽量避免两者联合应用。如果必须合用，应密切监测血糖，及时调整剂量。

    在上面的案例中，西米替丁竞争二甲双胍通过肾小管排泄，这加重了二甲双胍蓄积，导致乳酸酸中毒等严重不良反应的发生。以下几种常见药物与二甲双胍联合应用时，亦应注意相关不良反应。

    头孢氨苄

    该药通过抑制肾小管排泄，可减少二甲双胍的清除，两者合用可使二甲双胍的肾清除率降低14%，血药浓度峰值（Cmax）增加34%，AUC增加24%，这将升高二甲双胍剂量过大造成的不良反应发生率。

    硝苯地平

    该药可促进二甲双胍的吸收，两者合用可使二甲双胍Cmax增加20%，AUC增加9%，并使尿中排泄量增加，但不影响血药浓度达峰时间（Tmax）和半衰期。因此，两者合用时可增加低血糖的发生危险，应密切监测血糖。

    含碘造影剂

    这类药物通过肾脏排泄，与二甲双胍合用可导致乳酸酸中毒和急性肾衰竭，因此应在注射这类造影剂前48小时停用二甲双胍，禁止两者合用。

    酒精

    酒精可增强二甲双胍对乳酸的代谢。在用药期间饮酒，可增加乳酸酸中毒的风险，因此用药期间应避免饮酒。

    α-糖苷酶抑制剂

    临床应用的α-糖苷酶抑制剂主要包括阿卡波糖和伏格列波糖，这类药物通过竞争性抑制寡糖的分解，延缓肠腔内双糖、低聚糖及多糖释放为葡萄糖，从而降低血糖。α-糖苷酶抑制剂口服后很少被吸收，可能通过影响其他药物的吸收产生相互作用，对那些口服生物利用度低，治疗窗窄的药物如地高辛和华法林可能有影响。

    阿卡波糖

    案例1  患者，老年男性，持续接受华法林抗凝治疗，国际标准化比值（INR）稳定在2.53~3.13。后因2型糖尿病加用阿卡波糖治疗，INR增加到4.85，停用阿卡波糖，7天后和14天后复查INR，恢复到以前的稳定状态。

    案例2  患者，女，72岁，持续接受地高辛治疗，且地高辛浓度控制在正常范围，加用阿卡波糖后地高辛浓度降为0.56~0.72ng/ml。停用阿卡波糖，地高辛维持原剂量，则7天后复查地高辛浓度为1.9ng/ml。

    阿卡波糖可增加华法林的吸收，却可减少地高辛的吸收。一项在健康男性受试者中进行的随机交叉试验表明，阿卡波糖通过减少地高辛的吸收，使地高辛的Cmax减少30%，口服生物利用度降低40%，因此两者合用要密切监测地高辛的血药浓度。

    此外，抗酸药、考来烯胺、肠道吸附剂和消化酶制剂可减弱阿卡波糖的降糖作用，应避免合用。

    伏格列波糖

    伏格列波糖口服后在胃肠道不被吸收，在体内很少被代谢。与阿卡波糖不同，伏格列波糖不影响地高辛的吸收。另一项在健康男性受试者中进行的临床试验表明，服用华法林使INR保持稳定水平后，再服用伏格列波糖不影响华法林的药动学或药效学参数。

    下期预告

    在下期文章中，将继续介绍与噻唑烷二酮类、格列奈类和磺脲类降糖药物有关的相互作用，敬请关注。