TA的每日心情 |
2023-11-3 15:32 |
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【中文标题】
脑血管病防治指南的解读———脑梗死治疗的思考
【制订者】
中山大学附属第一医院
【出处】
内科急危重症杂志 2005年 第11卷 第5期
【中文正文】
急性脑血管病尤其是脑卒中的高患病率、死亡率、致残率受到各方面的极大关注,更是脑血管病防治指南的重要组成部分(重心)。随着脑血管病成像 (CT、MRI、TCD、DSA等)技术的迅猛发展,其诊断水平也大大提高,而分子生物学技术的应用,更进一步阐述病理机制,并拓宽治疗的探索和研究,也取得不少诱人的结果。由于脑梗死在脑卒中占多数,其治疗十分复杂和存在不少困难,更成为研究的热门。从病因,病理机制到治疗,学者们获得许多结果,提出不少见解或观点。在治疗上有很多措施,特别是不断有新药物疗法问世。然而,在临床治上仍存在许多疑难问题,评价更是褒贬不一,至今尚无一种公认普遍适用的方法。深入分析,究其原因,除了实验研究及临床试验等存在问题或缺陷,还因为部分证据不足的初步结果,就被用于临床;尚有更多是因为思维逻辑的失当,如忽视脑梗死的多种病因、不同的发病机制、临床复杂多样、常不自觉按单一疾病进行评估,同客观实际相距甚远,最终的认识或结论易出偏差。
目前虽然已有动物实验和临床试验显示不少的药物和非药物疗法有一定效果,但能得到国内外脑血管病防治指南肯定推荐的却甚少,一些看法尚不一致,甚至意见相佐,给临床造成某些误解,我国 由于地域上差异,这种现象就更为突出,故急需有一个指南来对脑梗死的治疗进行指导和加以规范。
指南是根据目前对疾病的认识,提出在治疗上必须遵循的基本原则,起规范化作用[1]。临床上应深刻领会,在为患者选择具体方案时,应依据疾病的客观实际,进行唯物辩证的分析,采用针对性强的措施,才能获得良好的效果,故在执行指南过程 中,应有明确的基本观点及辩证实施。
基本观点
个体化治疗原则[2~5]脑梗死是由动脉供血不足引起的脑组织缺血性损害,可有多种病因,梗死灶的部位、大小及侧支循环代偿能力的个体差异,造成脑功能损害程度不一及临床症状体征复杂多样。因此,它不是单一疾病,而是包括不同的病因、病理损害、临床表现及转归的一组疾病的总称。另外,临床药理反复证实,机体与治疗药物或疗法的相互作用, 表现出同一种治疗对不同患者而言效果很不一致, 基因多态性是个体疗效差异的重要原因之一。因此,在临床治疗时,不能通用一个模式或一种方法, 必须根据病因、病理、临床等具体情况,针对每个患 者采用不同的针对性强的治疗措施,遵循个体化治疗原则,才能取得较好的疗效。
1.脑梗死有不同的病因,须对因施治。去除病因是最重要的治疗,脑梗死常见的病因或危险因素有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎 等,治疗时须依据病因采取适宜的措施,如钩端或梅毒螺旋体性动脉炎引致的梗死,只有用敏感的抗生素才能有效控制疾病的发展。另外,也应根据发病机制不同,采用相应的疗法,如血液动力学障碍引起 的分水岭梗死,补充血容量、控制血压就至关重要。
2.脑梗死有多种不同的临床病理类型,需分型施治。梗死灶是治疗的主要目标,而受累血管大小、部位及侧支循环功能等所决定的梗死灶的范围、位置是影响病情轻重及预后的主要因素。由此可组成多种临床病理类型,通常可据结构性影像分 为大、中、小、腔隙及多发性梗死等,按临床的OCSP分型,又可分为完全前循环、部分前循环、后循环及腔隙性梗死四型。实施治疗时必须首先考虑分型,这为大量临床事实所证实。如穿通支闭塞引起的腔隙性梗死,临床表现轻者可不需特殊治疗,大多数的临床预后也较好;而大脑中动脉主干近端闭塞所致的恶性大脑中动脉分布区梗死,其梗 死灶范围广,水肿严重,占位效应明显,临床症状严重,进展迅速,尽管使用多种治疗方法,预后仍极差。这充分说明梗死灶的部位及大小是决定治疗方案的重要依据,必须按梗死灶的分型,来选择治 疗方法才是较合理的。
3.脑梗死有动态演变过程,需分期施治。通常脑梗死的病程可分为超早期、急性期、恢复期及后遗症期,其间的治疗差别是不言而喻的。脑缺血开始至梗死灶的形成、演变,有一个动态发展过程,不同阶段(如3~6h、24h、2~3d、3~7d等)的主要病变及病理生理改变也有差异,这是分期治疗或者时窗的基础。
4.治疗重心随个体的变化而转移。人体是十分复杂的系统,各器官间密切相关,而全身各系统尤其是内脏功能的完整,为保持正常脑功能提供重要 基础。因此,在脑梗死整个治疗过程中,必须注意保护内脏功能的良好稳定状态。脑梗死病情常因原有疾病、基础血压及脑血管自动调节能力等在患者之间存在明显差异,影响治疗方法的选择。在生理状 态下,循环系统对脑的血供有十分精细的调节。在病理状态下,例如血压过高或过低、血容量改变等, 这种调节受到损害,就可能加重脑病变,在治疗上要十分重视。在脑梗死的治疗中,非常强调血压调控的个体化原则,这已经成为临床的共识。
严重的脑梗死可引致脏器功能障碍,如消化道溃疡、脑心综合征、神经源性肺水肿等,有的可形成多脏器功能障碍,甚至多脏器功能衰竭。脑梗死主要发生在中老年人,多数合并有不同程度的慢性疾病和引起脑血管病的各种危险因素,而脑梗 死又可加重原有疾病或引发新的并发症,如呼吸道感染和呼吸障碍、高血糖、肺炎、急性肾功能衰竭、尿失禁和尿路感染、吞咽困难、水电解质紊乱、深部静脉血栓形成、肺栓塞等。由此引起的内脏损害最终可发展为多脏器功能障碍。当患者发生严重内脏功能损害危及生命时,治疗重心转到内脏功能的保护若出现心脏、呼吸、肾脏等功能的衰竭,须竭尽全力抢救,才能有条件争取时间进行脑梗死治疗。由于引致脏器功能衰竭的原因、受累器官等的不同,决定 了临床治疗必须个体化。
良好的脑血循环是整个治疗的重心,必须贯彻全程
1.改善梗死区域的供血是治疗的根本。脑梗死的病理损害中缺血是始动因素,在整个病理全过程中起重要作用。改善缺血争取最大程度减少脑组织的损伤,是修复结构和恢复功能的基础。脑梗死灶是治疗的目标,不论闭塞血管的再通复流,或是侧支循环的改善,都是在微循环水平上起作用,最终改善梗死区的血液供应。任何治疗脑损伤的药物均需有可靠的输送途径,故在广义上来讲良好的血 供通道是所有治疗(尤其是药物治疗)的基础。
2.适宜的脑灌注压是良好脑血循环的基础。良好的脑血流灌注压是维持正常脑血循环的前提和基础,因此,灌注压在脑梗死的治疗中是十分重要的。脑梗死患者常存在不同程度的脑血流自动调节功能障碍,使脑血流灌注压较难稳定。目前灌注压 的检测手段非常有限,临床大多通过血压来推测,故血压调控成为维持脑血循环的重要措施,即调控血压是最重要且有效的治疗,一切治疗措施都应维持保证脑灌注压稳定的血压。控制血压宜遵循个体化原则。实验研究和临床观察证实,改善脑梗死的血循环可通过恢复血供和侧枝循环代偿两个途径来实现。超早期溶栓复流是恢复血供的最佳途径,也是 最符合脑梗死病理生理的有效治疗,但由于时窗等诸多因素的限制,目前能及时受益溶栓治疗者仍极有限。于是,提高梗死灶周围的侧枝循环代偿能力就显得更为重要,也更具可行性、普遍性。另外,严重的脑水肿颅内高压影响脑血流时,降低颅内压也很重要,维持适宜的颅内压,才能有良好的脑血流灌注。
3.重视治疗是取得疗效的关键。目前应用于临床治疗的方法甚多,基本上可归纳为抗凝、降纤、 抗血小板聚集、血管扩张剂、中药等措施,但疗效不 一,究其根本原因是这些措施对侧枝循环(尤其是脑梗死灶的微循环)的影响以及在不同临床病理类型 (分型)、阶段(分期)中的作用大小等缺乏可靠、正确的判断。我们应加强这些方面的观察和研究,以便 科学的评价这些治疗措施,使临床治疗更具针对性 和主动性。尤其是药物的作用靶点、机制、时窗等, 成为取得疗效的关键。
(1)靶点:首先注意治疗的作用是全身性的,还是选择局限的结构或者某一特殊部位。应了解治疗的主要作用是在血管闭塞处的再通复流、侧支循环或是梗死灶的微循环(微血管壁、血管内微栓子、炎症反应)。
(2)机制:发挥疗效作用的主要机制是溶解血栓、降低纤维蛋白原、对抗凝血级联反应的因子、降低血小板活性或聚集反应、扩张血管、改善血液流变等。除了上述的基本效应外,还需注意其下游反应, 包括代谢分解产物的作用。
(3)时窗:注意每个药物的特性,尤其是药代动 力学如药物在体内停留时间、达峰及维持疗效时间还有药物作用于脑梗死病理级联反应的哪个环节上,药物能否在此相应的时点上发挥作用。只有掌握好使用时机,在最重要的时段上准确应用,才能取得良好效果,又能减少不良反应。
辩证实施
群体与个体大多数的临床试验(包括循证医学依据)反映群体的结果,有重要的指导作用。然而在日常医疗工作中面对每个具体患者,要达到最有效的实施,必须应用基本观点进行辨证思维,来制定符合客观实际、及时、针对性强的个体化方案。
利与弊任何一种治疗都有其发挥作用的主要机制,靶点、时窗、优势与局限性,尤其利弊存在较大的差异,实施时应认真权衡利弊。更要注意安全性及防止或减少副作用,严格适应证及禁忌证。掌 握住靶点准、机制明、时窗清,可更好趋利避弊。
原则性与灵活性指南主要起规范作用,强调应遵循的原则,在具体实施时则须根据客观实际灵活应用。如卒中单元需因地制宜,视条件、设备及技术水平而定,其核心是用较好的组织措施、整合或优化医疗资源,及时地实施针对性强的个体化治疗。在面对每位患者,执行已定的治疗方案时,常因病情 变化如内脏功能障碍或者合并症,改变治疗重心或程序,显示灵活性的重要。
遵循规范与积极探索指南在总体上起指导、规范化的作用,应严格遵循。在临床实施中,还需注意观察、探索,如治疗剂量、疗程、效果等随病因、年龄、内脏功能状态、临床病理类型及病理阶段(分期) 而有差异,需不断积累资料,总结经验,作为补充修改指南的依据。
总之,在临床应用指南时,要观点明,理念清,盲点少,学思兼之,重视实践,不断总结经验,才能提高水平。
参考文献
1 卫生部疾病控制司,中华医学会神经病学分会:中国脑血管病防治指南,2004年2月,北京.
2 黄如训.缺血性脑血管病的分型分期治疗,新医学,1998,29:107.
3 苏镇培,黄如训.急性脑梗塞临床分型分期治疗,中国神经精神疾 病杂志,1998,24:63.
4 黄如训.应重视缺血性脑卒中的个体化治疗.中华医学杂志, 2000,80:87.
5 黄如训.脑梗死治疗的基本观点、原则及方法.中华老年多器官疾 病杂志,2005,3:248.
6 黄如训,王新.脑梗死的微循环改变及其治疗.中国神经精神疾病杂志,2004,30:315. |
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