《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(7)

《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(7) 严重感染的镇静血糖控制等治疗
【出处】  
中国危重病急救医学 2005年1月第17卷第1期
【中文正文】  
1.镇静、镇痛和肌松药的使用
1.1 首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静效果评估(推荐级别:B级)。
1.2 无论是间断静脉推注还是持续静脉给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量(推荐级别:B级)。
镇静药物常用于辅助治疗焦虑和躁动。Fraser(美国,2001)和Hofbauer(奥地利,1999)等研究发现,超过50％的重症监护治疗病房(ICU)患者存在焦虑症状,高达70％的:患者至少发生过1次躁动。焦虑和躁动可能导致呼吸机不同步、耗氧量增加以及无意拔除装置和导管。镇静药物能够减轻应激反应,提高患者对ICU操作的耐受能力。使用镇痛药物保持患者安全和舒适是ICU治疗中最基本的环节。
经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇静药物及剂量,以达到预期目标。适宜的镇静水平首先取决于患者的急性疾病过程,兼顾所有的治疗及支持干预的需要。在ICU通常的镇静水平是既能保持患者镇静又能容易被唤醒,以维持正常的睡眠苏醒周期。理想的镇静水平应在治疗开始时就确定,并随着患者临床状态的变化随时评估。在前瞻性随机对照研究中,Kress(美国,2000)应用Ramsay镇静评分法评估镇静深度和制订镇静计划,以Ramsay镇静评分3～4分作为镇静目标,比较每天中断应用镇静药物(干预组)和持续应用镇静药物(对照组)两组患者的临床情况,结果两组患者能达到相同的镇静、镇痛效果,但干预组患者机械通气时间和ICU住院时间分别为4.9d和6.4d,而对照组分别为7.3d和9.9d,干预组机械通气时间和ICU住院时间明显缩短。干预组应用镇静剂总剂量和维持剂量也明显较对照组减少。Kollef(美国,1998)在另外一项前瞻性随机对照研究中同样发现,与间断静脉推注或没有应用镇静剂组相比,持续应用镇静剂组患者的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显延长,继发器官功能不全数目和再插管率明显增加。因此,机械通气患者持续应用镇静剂可以明显延长ICU住院时间和总住院时间,延长机械通气时间。制订机械通气患者镇静方案,每天中断或减少持续注射的镇静剂剂量,直到使患者清醒,可以减少机械通气以及ICU住院时间、总住院时间和气管切开率。
1.3 肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用(推荐级别:E级)。
机械通气患者,尤其是因哮喘和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)实施机械通气的患者,往往在充分镇静条件下仍存在与呼吸机不同步,为降低呼吸肌氧耗需要应用肌松药。Giostra(瑞士,1994)和Rossiter(美国,1991)等研究认为,危重患者应用肌松药后,机械通气时间和住院时间明显延长。从可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加呼吸机相关性肺炎发病率的角度考虑,应尽量避免使用肌松药。如果必须使用,则应间断静脉推注或在监测阻滞深度情况下持续给药,用4个成串电刺激指标来反映肌松程度。

2.血糖控制
2.1 严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol／L(150mg／dl),可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平,早期应每30～60min测定1次血糖,稳定后4h测定1次(推荐级别级)。
2.2 严重感染患者的血糖控制策略应包括制订优先使用肠内营养的营养方案(推荐级别:E级)。
血糖水平与严重感染患者的预后存在明显相关性,严格控制血糖能够明显降低危重患者病死率。Berghe(比利时,2001)在前瞻性随机对照研究中对1548例外科术后患者进行观察,强化血糖控制组通过静脉持续输注胰岛素,严格控制患者血糖在4.4～6.1mmol／L,对照组控制血糖在6.0～11.2mmol／L。结果表明,强化血糖控制组患者ICU病死率为4.6％,明显低于对照组的8.0％；住院病死率强化血糖控制组为7.2％,明显低于对照组的10.9％。进一步根据ICU住院时间分层分析,ICU住院时间<5d者,两组病死率无明显差异,ICU住院时间>5d者,强化血糖控制组ICU病死率(10.6％)和住院病死率(7.2％)均明显较对照组(20.2％和26.3％)降低。而且还发现强化血糖控制组患者因严重感染导致多器官功能衰竭(MOF)死亡患者明显少于对照组。
应用胰岛素对抗外源性葡萄糖期间,因可能发生低血糖血症,需反复测定血糖(30～60min 1次),开始应用胰岛素时更应密切监测。控制血糖的方法和原则同样适用于严重感染患者,控制血糖在理想水平比胰岛素的用量更重要,患者需经常监测血糖,可留置中心静脉或动脉导管采血。控制血糖策略一旦开始实施,就应通过持续补充葡萄糖来最大限度减少低血糖血症的发生,实施后除非患者存在明确的严重高血糖,均应通过静脉输注质量分数为5％或10％的葡萄糖以及随后在肠道功能允许条件下实施肠道营养支持的方法来补充葡萄糖。
严格控制血糖可明显降低病死率、减少并发症,尤其能降低严重感染所致MOF患者的病死率,相对于其他一些治疗措施(如活化的蛋白C)而言,控制血糖在临床上可广泛应用,是一项简单、有效的治疗措施。

3.肾脏替代治疗
急性肾功能衰竭(肾衰)治疗中,持续静-静脉血液滤过(CVVH)与间断血液透析(IHD)治疗的效果相同。对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过(HF)比较容易控制液体平衡(推荐级别:B级)。
由于肾脏灌注不足,以及细菌、毒素和炎性介质对肾脏的损害等因素,常导致严重感染患者发生急性肾衰,需要实施肾脏替代治疗以维持机体内环境稳定,清除炎性介质,抑制炎症反应,避免多器官功能障碍综合征(MODS)的发生。
目前尚缺乏证据证实何种肾脏替代治疗方法更适用于严重感染合并急性肾衰的患者。Mehta(美国,2001)和Kellum(美国,2002)认为,对于严重感染患者的急性肾衰治疗,持续与间歇肾脏替代治疗疗效相同,血流动力学不稳定的感染患者可能不能耐受IHD治疗。  目前没有证据支持采用CVVH治疗不需要肾脏替代的全身性感染患者。有研究发现,严重感染合并急性肾衰患者应用CVVH与IHD两组患者的存活率分别为39,6％和34.1％,无明显差异,但IHD组有5例患者因血流动力学不稳定从研究中被排除。Mehta在一项对4家医院718例患者长达4年的研究中发现,应该随机进入IHD组的患者有1／4因为血流动力学不稳定被排除,对于血流动力学不稳定的急性肾衰患者,CVVH明显优于IHD,两种治疗方法的效果在临床上很难从循证医学的角度进行比较:对于血流动力学不稳定的急性肾衰患者,在明知IHD可能导致严重后果情况下,难以在临床开展完全随机对照研究。

4.深静脉血栓(DVT)的预防
严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血)的患者,推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。既往有DVT病史的严重感染患者应联合应用药物和物理性预防措施(推荐级别:A级)。
严重感染和感染性休克患者由于微循环障碍和血管内皮细胞损伤,凝血系统被激活。同时因为卧床等因素导致下肢深静脉血流缓慢,容易形成DVT。Samama(法国,1999)的随机双盲对照研究中观察了1102例住院患者,结果显示预防性应用肝素治疗组患者的DVT患病率为5.5％,明显低于安慰剂组(14.9％):肝素预防组出血发病率为1.7％,安慰剂组为1.1％,两组无明显差异；认为对于存在高危因素的严重感染和感染性休克患者,应用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT应该推广。
尽管目前缺乏针对严重感染患者的研究,但大量临床试验均明确,对ICU患者(包括严重感染患者)进行DVT预防是有益的。因此,DVT的预防同样适用于严重感染和感染性休克患者。

5.应激性溃疡的预防
所有严重感染患者都应预防应激性溃疡。H2受体拮抗剂比硫糖铝更为有效；在提高胃液pH值方面,质子泵抑制剂可能优于H2受体桔抗剂(推荐级别:A级)。
严重感染和感染性休克导致机体组织器官缺氧,胃肠道是机体最早受到缺血、缺氧损伤的器官,肠道拈膜屏障功能减弱和H＋逆向弥散是导致应激性溃疡的主要原因。Cook(加拿大,1998)在一项包括1 200例患者的多中心随机双盲对照研究中发现,H2受体桔抗剂雷尼替丁预防组出现危及生命的上消化道出血发病率为1.7％,胃黏膜保护剂硫糖铝组发病率为3.8％,H2受体拮抗剂明显优于硫糖铝,两组呼吸机相关性肺炎发病率分别为19.1％和16.2％,无明显差异。可见H2受体拮抗剂能够明显降低上消化道出血发病率,而不增加医院获得性肺炎发病率。Balaban(美国,1997)的研究认为,质子泵抑制剂在提高胃液pH值方面好于H2受体拮抗剂,但目前尚没有证据说明在应激性溃疡预防方面质子泵抑制剂效果更好。有研究认为,是否进行肠内营养是患者发生应激性溃疡的独立危险因素,应用肠内营养可以明显降低应激性溃疡的发病率,因此,应尽早恢复肠内营养,恢复肠道屏障功能。
尽管目前缺乏针对严重感染患者的研究,但大量研究均显示,对ICU患者进行应激性溃疡的预防是有益的,这种预防措施可能同样适用于严重感染和感染性休克患者,进行肠内营养的患者则不需要应用药物预防应激性溃疡。

6.限制支持治疗
应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想的治疗目标,以患者的最佳利益为原则来决定治疗和支持的强度(推荐级别:E级)。
尊重患者和家属的知情权及对治疗方案的选择是社会进步和医学发展的需要,对于处于危重状态的严重感染和感染性休克患者尤其如此。ICU中常出现患者临终时医师与患者亲属间的交流不够,给予ICU患者的生命支持水平往往与亲属的期望不一致。积极地与危重患者及其亲属交流有助于合理应用和撤除支持治疗手段,充分的交流可以使患者及其家属能够对病情予以理解和配合。