药物经济学对医院临床药学的指导作用

近年来，我国的医疗费用每年以30%的速度增长，远远地超出了国内生产总值10%左右的增长速度，从而严重影响了我国经济的发展和人民生活水平的提高。如何控制医疗费用的迅速增长已成为大    家所关心和需要解决的问题。药品费用是医疗费用的重要组成部分，是影响医疗费用急剧增长的主要因素之一。目前我国医院的业务收入中有50%左右来源于药品，因而医疗费用的控制焦点之一就是    医院如何合理经济的使用药品。医院合理用药重点是在尽可能满足人民群众的医疗需求的基础上控制药品费用上涨中的一些不合理因素，核心是合理使用有限的卫生资源，保证卫生服务的公平性和特需性。目前国内外医院合理用药方面采取了许多切实可行的方法，如药物利用评价［1］，制定医院基本用药目录以及职业道德教育。这些方法对控制药品费用的上涨确实起到了关键作用，但也存在着某些不足之处。一是它更多地考虑药品的价格，而忽视了药品的成本效果，因而可能带来药品费用的长期上涨；二是它对医疗服务的提供方和需求方的控制      带有一定的强迫性，没有充分发挥他们的主观能动性。药物的经济学评价可弥补这一缺陷，它从药物的成本和治疗效果两个角度出发，综合评价药物治疗的成本效益。在我国由于卫生属于福利性事业单位，卫生费用十分有限，且药费所占比例又特别大。在医院进行药物经济学的研究有其特别重要的地位。
    药物经济学(Pharmacoeconomics，PE)是药物学与经济学相结合的一门边缘学科。它将经济学原理、方法和分析技术应用于评价临床治疗过程，分析各种药物治疗模式的成本和效益情况，为临床选择有效、安全、经济的药物方案提供理论依据，以此指导临床医师制定合理的治疗方案。优化卫生资源，在使患者得到优质服务的同时得到政府和社会保障机构的承认，同时，可作为报销和临床经济合理用药的依据之一。
    1  药物经济学常用分析方法
    1.1  成本-效果分析(CEA)  成本-效果分析(CEA)是药物经济学研究的最常用分析方法，成本用货币单位，效果用临床医学或生物学单位。CEA是通过成本与效果的比值来表示获得一份效果所需要的净成本。所以，比值越小越好。在一系列同类效果的药物治疗方案比较中，当其最终效果相同或相近时，选择一个成本效果比值最小的药物治疗方案是合理的。例如应用头孢噻肟、青霉素治疗下呼吸道感染的效果基本相同(分别为85.37%和81.58%)，但头孢噻肟的治疗成本高达3749.52元，而对照药仅为2558.73元，其CEA分别为44.07和30.81元，两组间存在着显著差异，因此下呼吸道感染治疗应首先选用青霉素［2］。
    CEA的一般公式为(C1+C2-B1-B2)/E，这里C1与C2分别代表直接与间接成本，B1与B2分别代表直接与间接效益，均以货币为单位，E代表效果，以临床或生物学单位。
    在药物经济学中，成本可分为直接成本、间接成本和无形成本。直接成本是直接应用于医疗所需的一切费用，即用于治疗方案所耗的医药资源，非直接医疗成本为与病人治疗有关的一切支出，包括病人的伙食、病人的运输、家属照顾等，一个癌症或精神病病人的非直接医疗成本往往远超过直接医疗成本。间接成本因疾病而导致的早亡、伤残、劳动力丧失等而致的工资或收入损失等。
    1.2  成本-效用分析（Cost-utility analysis CUA）  药物经济学显示，资源的合理支配与应用，才可能获得最大效益。应用CEA和CUA方法可较全面的分析临床治疗结果与经济效益间的关系。当治疗结果与生命延长有关，应用QALYS能较客观地评价一个治疗方案的优劣，这就是CUA的应用。成本-效用分析是一种既考虑效果，又考虑病人对健康的欲望和满足程度的方法。侧重生存质量的改善，而不是延长生存时限。生存质量的改善用评分表法计算。采用生命质量调整年（Quality-adjusted life-year QALY）作为相互比较的基础，多用于慢性病的研究。用这种方法在评价结果时，不仅分析有关的货币成本，而且分析病人因功能改变或不适或对健康状况不满意而附加的成本。通过效用调查确定成员对各种健康状况的相对赋值。效用值取值范围通常在1.0(健康)～0(死亡)之间,比死亡更差的健康状况可取负的效用值。
    合理用药是指药物治疗符合安全、有效、经济的三项要求。具体内容是：治疗药物必须符合临床指征且功效明确；其价格是患者有能力支付且能保证市场供应；治疗药物的调配如剂量、用法、用药天数应准确无误；其质量要保证安全和有效。在以往的临床工作中，合理用药比较重视药物的“安全和有效”，而对于国家或患者是否有能力支付药费等“经济”问题考虑得较少。开展药物经济学研究，应用经济学原理、方法和分析技术评价临床治疗过程，是开展临床合理用药、做好药品资源优化配置、做好临床药学服务、使药物治疗达到最好价值效应的重要内容。
    2  药物经济学应纳入医院临床药学服务项目
    随着我国药品管理体制的改革和城镇居民医疗保险制度的实施，医院药学工作无论其管理模式或服务职能都将产生重大变化。药学管理从传统的保障供应型转向技术管理型，由被动服务转向主动服务，从注重“药品”的管理转向注重“病人”的合理用药管理。医院药师的服务职能也由传统的“发药、配药、管药”转向临床药学，转向临床药师的服务职能。他们直接为病人提供咨询服务，参与用药决策，提供药品和用药知识，监护用药后的疗效、不良反应和相互作用，保证药物治疗安全、经济、有效，最大限度地降低卫生资源的消耗。药物经济学正是将经济学原理、方法和分析技术应用于评价临床治疗过程，通过优化治疗成本与效果的结构，使药物治疗达到最好的价值效应。药物经济学解决的问题也正是临床药学工作中的“安全、有效、经济”中的“经济”问题。所以，用药物经济学指导医院临床药学的服务，将药物经济学纳入临床药师的职能范围。
3  开展治疗药物监测与监护，提高药物治疗的价值效应
    治疗药物监测(TDM)是通过测定血液中药物浓度或研究基因序列变异对药物作用相关位点的不同反应结果，制订个体化给药方案，达到最好的治疗效果。由于个体对药物的反应在分子水平存在较大差异，一部分药物的常用剂量，对某些患者疗效甚微甚至无效，而对另一些患者则产生严重不良反应甚至中毒。有时标准给药方案对一些病人不能产生足够的药效，以致被认为该药无效，而另一些人在治疗中发生严重不良反应，又被认为是剂量过高所致。因此实施TDM有助于制定最佳治疗方案，可充分发挥药物的药理作用，减少不良反应，提高药物治疗的价值效应。
    实施TDM监测可显著减少药物不良反应发生，减轻病人的痛苦，同时也节省了治疗药源性疾病所需的巨额费用，有效利用药物资源。另外，当前医院抗菌药用量占药物用量的1/3～1/2，抗菌药不合理使用不仅影响药物本身的费用-效果，而且还导致院内感染发生率的上升。如某医院统计分析了1998年12月应用抗菌药的501例外科病历，其中手术治疗用抗菌药171例，有效率为89.03%，预防用抗菌药330例，有效率为97.88%。参照《新编药物学》第十四版、《临床抗菌药物学》等文献分析，其中25.05%(126例)的不合理用药病例消耗了39.7%的成本。手术中预防用药的不合理用药比例(29.09%)明显高于治疗用药(16.8%)。院内感染率为18.4%，治疗费用平均增加1367.43元，住院天数平均增加5.8天［3］。当出现ADR后，须谨慎处理，及早控制患者ADR症状，使之尽快康复有助于明显降低治疗成本。由此可见，滥用抗生素不仅延长病人住院时间和增加了病人的经济负担，而且还增加了疾病社会性预防和控制的难度，其经济和社会损失是巨大的。所以，开展TDM和临床用药监护(PC)，搞好合理用药，不仅保障了药物治疗符合安全、有效、经济的三项要求，而且对优化治疗成本与效果的结构，使药物治疗达到最好的价值效应有着重要的经济和社会意义。
    4  选择合适的治疗方案，合理化用药
    从药物经济学角度选择合适的治疗方案医疗卫生中的经济问题，特别是有关药物治疗的费用问题已成为全社会关注的热点之一。选择合适的治疗方案，有助于合理分配、合理使用医药卫生经费，提高其费用-效果。目前，我国在合适的防治方案的选择方面已做了一些工作。如健康人群乙肝疫苗的免疫效果研究发现，乙肝疫苗在皮内接种与皮下接种可获得相似的免疫效果，小剂量皮内接种能让更多的人接受疫苗的有效接种，且能减少费用［4］。
    5  医院临床药学环境下药物经济学研究的其他几个方面
    （1）不同治疗方案的经济学评价，如加配伍用药、给药途径的改变。（2）不同治疗方案对病人预后的经济学评价。（3）临床药学服务的经济学评价，如药物监测降低不良反应的发生率减少住院费用、临床药师对治疗方案的干预减少药费开支等都可以作为药物经济学评价的内容加以研究。（4）个体化给药方案的制订和比较。（5）药物治疗与其他疗法的经济学比较如肾衰贫血时使用促红细胞生成素与输血治疗的比较。（6）治疗效果的回顾性分析对专组病例作经济学回顾分析。（7）医院处方集药物评价由多种药物可供选择，应择优，可用经济学评价加以论述。（8）协助编写治疗学或药物治疗指南对多种疾病都应该用基本的药物治疗指南来加以规范医生的治疗行为，避免个别人由于利益的驱动而采用非规范化的治疗方案，增加费用的支出，造成不必要的浪费。在我国现阶段更有现实意义。
    在临床药物治疗中应用药物经济学方法制定合理的成本效果处方，可为临床合理用药和制定科学的治疗方案提供决策依据。对于临床药物治疗方案的评价，只考虑效果，不顾成本消耗是不可取的，只考虑成本，不考虑效果也是无意义的，问题关键在于平衡成本与效果，寻求一个最佳点。在多个治疗方案中，一个治疗方案即使成本较高，但临床效果显著，仍不失为较佳的治疗方案。成本效果最佳的治疗方案未必是实现特定治疗目标费用是最低的。所以我们在选用药物经济学成本效果分析法时，要综合考虑效果与成本在临床治疗方案评价中的作用，使成本效果分析更加科学化。

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