脊前动脉综合症

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建立日期:2009年1月25日 建立人：
姓名                性别        男        出生日期
        1949年1月1日        住院号        00055567
住院时间：2009年2月5日        出院时：2009年2月11日
籍贯：福建晋江        民族：汉族        工作单位：
联系方式：13505009752
身高（cm）：171cm        体重（kg）：59kg        体重指数：20.45
血型：        血压（mmHg）：110/65mmHg
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：时有吸烟及饮酒
既往病史：自幼讲话不流利，3年前始开始出现走路不稳，步基稍增宽

既往用药史：不详

家族史：无

过敏史：无

药物不良反应及处置史：无
入院诊断：昏迷待排-脊髓疾病？脑梗塞？

出院诊断：1、脊前动脉综合征2、颈椎病
临床诊断要点：
诊断依据：1、患者以“突发2小时意识障碍”为主诉。自幼讲话不流利，3年前始开始出现走路不稳，步基稍增宽
2、查体见:BP110/65mmHg,神志清楚，双侧瞳孔等圆等大，约为2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音尚清，未闻及明显干湿性罗音。心率88次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。神经系统检查示：神志不清,颅神经（-）。左上肢坠落实验阴性，肌张力稍增高，右上肢坠落实验阳性，肌张力低，双下肢肌力0级，肌张力正常，浅感觉检查无法查，腹壁反射消失，提睾反射消失，双下肢膝腱跟腱反射对称存在（+∽++）,双侧病、双侧环枢关节间隙欠对称；2、颈椎退行病变。血常规WBC10.13×10^9/L、N理症未引出，小脑征无法查。                    
3、辅助检查：09/02/5颅脑CT未见明显异常。颈椎CT示1ER80.1%。BUN7.97mmol/L、钾3.26mmol/L、白蛋白35g/L。09/02/6血常规WBC8.59×10^9/L、NER81.5%、钾3.27mmol/L。甲功三项正常。颈椎MRI示：1、胸椎退行性变，各椎间盘变性2、胸椎右侧弯畸形。
鉴别诊断：结合患者病史查体,患者昏迷，四肢无力原因不明，是否脊髓病变？大面积脑梗塞？目前尚不明确，必要时予复查颅脑CT、颈、脊髓MRI以进一步明确，必要时可行脑脊液检查排除脊髓出血可能。         
治疗原则：营养神经、改善循环、能量、物理疗法等处理，入院第2天开始出现体温升高，偶有咳嗽，咳少量白色痰，双肺听诊呼吸音粗，予抗感染治疗，患者肢体乏力、麻木好装不明显，建议行手术治疗。
主要治疗药物：
通用名（别名或商品名）    每次用量      给药途径      日给药次数        起止
1、降低颅内压：20%甘露醇    125ml       iv gtt        q8h（加压）       2.5-2.11
2、抗凝：低分子量肝素钠     5000u       iH            bid               2.5-2.7
         低分子量肝素钠     5000u       iH            qd                2.7-2.11     
3、抗血小板聚集：阿司匹林肠溶胶囊  0.1g  po           qd                2.5-2.11
4、营养神经：维生素B1       100mg       im            qd                2.8-2.11
            维生素B12       1000ug      im            qd                2.8-2.11            
            脑复康           8g         iv gtt         qd               2.5-2.11
5、抗氧化： 维生素C          2.0g       iv gtt         qd               2.5-2.11
6、补充电解质：门冬氨酸钾镁  10mg     iv gtt         qd           2.5-2.11
              10%KCL         15ml     iv gtt         qd           2.6-2.11
7、制酸：    泮托拉唑        40mg     iv gtt         qd           2.5-2.11
8、改善循环：香丹注射液     16ml     iv gtt         qd           2.5-2.11
9、改善心肌缺血：果糖二磷酸钠 5g     iv gtt        qd           2.5-2.11
10、抗感染：  先锋必          2g      iv gtt         bid          2.10-2.11
11、辅助用药：维生素B6       0.3g     iv gtt         qd           2.5-2.11
                 药 物 治 疗 日 志
2009-2-5  14：30  
1、首次病程记录：
患者，男60岁，以“突发意识障碍2小时”为主诉由急诊拟“昏迷待查”于2009-02-5入院。患者约入院前2小时活动后休息时突发意识障碍，摔倒在地，尿便失禁无头痛头晕，无恶心呕吐，无意识障碍，无大小便失禁，无畏冷发热，无咳嗽咳痰，无腹胀腹痛，无双眼上窜、口吐白沫，家属遂急诊我院。急诊查颅脑CT未见明显异常。颈椎CT示1、双侧环枢关节间隙欠对称；2、颈椎退行病变。拟“昏迷待查”收入院。发病以来未进食，大小便失禁，体重无明显改变。
查体：T35.8℃  P70次/分，R20次/分，BP110/65mmHg, 神志清楚，双侧瞳孔等圆等大，约为2mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音尚清，未闻及明显干湿性罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。神经系统检查示：神志不清,颅神经（-）。左上肢坠落实验阴性，肌张力稍增高，右上肢坠落实验阳性，肌张力低，双下肢肌力0级，肌张力正常，浅感觉检查无法查，腹壁反射消失，提睾反射消失，双下肢膝腱跟腱反射对称存在（+∽++）,双侧病理症未引出，小脑征无法查。
辅助检查：颅脑CT未见明显异常。颈椎CT示1、双侧环枢关节间隙欠对称；2、颈椎退行病变。
2、用药情况：
2.1、20%甘露醇125ml iv gtt q8h(加压)
          2.2、注射用水0.4ml
低分子量肝素钠 5000u iH Bid         
2.3、阿司匹林肠溶胶囊0.1g po qd      
2.4、NS 250ml
脑复康 8g ivgtt qd        
2.5、5%GS 250ml
     香丹注射液16ml ivgtt qd        
         2.6、果糖二磷酸钠注射液 5g ivgtt qd        
2.7、5%GS 100ml
泮托拉唑 40mg ivgtt qd
2.8、5%GNS250ml
            维生素B6 0.2               
维生素C 2.0g        
门冬氨酸钾镁 10ml iv gtt qd        
         
3、用药分析：
3.1、应用脱水剂20%甘露醇，以清除脑水肿。20%甘露醇能提高血浆渗透压,使脑组织脱水,是目前广泛使用的降低颅内压的首选药物.在抢救急性高颅压脑疝的病人时,常需快速从静脉滴入20%甘露醇250～500ml,即滴速达到180滴/min以上才能使药物最快的发挥作用,达到迅速降低颅内压、缓解脑疝的目的.
    3.2、用抗凝药速避凝、抗血小板聚集药阿司匹林肠溶胶囊消除已存在的梗死病灶，抑制新的梗死病灶血栓形成。加用中成药香丹注射液改善循环，使血液流淌更加通畅。
3.3、脑复康具有较强的抗大脑皮质缺氧作用，可保护外源各种伤害刺激对大脑的损伤，为 γ-氨基丁酸的衍生物，可直接作用于大脑皮质，具有激活、保护和修复神经细胞的作用．动物实验显示，能促进学习能力，推迟缺氧性记忆障碍的产生，提高大脑对葡萄糖的利用率和能量贮备，改善大脑功能。
3.4、泮托拉唑只能用氯化钠注射液或专用溶剂溶解、稀释，禁止用其它溶剂或药物溶解、稀释。泮托拉唑为碱性药物，在酸性葡萄糖中不稳定易引起淡红色沉淀。宜选用中性的生理盐水作稀释溶媒，且溶媒量控制在100ml，于半小时内滴完。
2009-2-6
今早查房，患者神志清楚，诉四肢麻木无力，大小便失禁，导尿管通畅在位。无饮水呛咳、进食无障碍。查体：T37.4℃，生命征平稳，神清，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，神经系统检查示患者：言语欠流利,颅神经（-）。左上肢肌力约1级，肌张力稍增高，右上肢坠落实验阳性，肌张力低，双下肢肌力0级，肌张力正常，双霍夫曼征阴性，左胸2以下痛觉减退，右脐水平以下痛觉消失，腹壁反射消失，提睾反射消失，双下肢膝腱跟腱反射对称存在（+∽++）,双侧病理症未引出，小脑征无法查。林育森主任查看过病人结合病人病史目前考虑1、脊髓病变拟行颈部、胸部脊髓MRI以明确。2、基底动脉间综合征3、橄榄桥小脑萎缩症，患者近日劳累，进食少，患者昏迷考虑系晕厥发作，患者颅神经（-），目前脑梗塞证据不足，待相关检查回报进一步指导下一部治疗。
2、检查回报：09/02/5颅脑CT未见明显异常。颈椎CT示1、双侧环枢关节间隙欠对称；2、颈椎退行病变。血常规WBC10.13×10^9/L、NER80.1%。BUN7.97mmol/L、钾3.26mmol/L、白蛋白35g/L。
2、用药情况：10%KCL 7.5ml 加入脑复康组滴注
             10%KCL 7.5ml 加入香丹注射液组滴注
2009-2-7
1、病程记录：
今早查房，患者神志清楚，诉四肢麻木乏力较前无明显改善，查体：T37.6℃，生命征平稳，神清，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。神经系统检查示患者：言语欠流利,颅神经（-）。左上肢肌力约1级，肌张力稍增高，右上肢坠落实验阳性，肌张力低，双下肢肌力0级，肌张力正常，双霍夫曼征阴性，左胸2以下痛觉减退，右脐水平以下痛觉消失，腹壁反射消失，提睾反射消失，双下肢膝腱跟腱反射对称存在（+∽++）,双侧病理症未引出，小脑征无法查。黄思逐主治医师查看过病人示患者高位截瘫，目前颈椎、胸椎MRI未报，患者血钾低肢体乏力，腱发射减弱，予查甲功三项排除低钾型周期性麻痹，继续目前治疗，续观。
2、检查回报：09/02/6血常规WBC8.59×10^9/L、NER81.5%、钾3.27mmol/L。
3、用药情况：DC低分子量肝素钠 5000u iH bid      
             低分子量肝素钠 5000u iH qd
4、药师建议：使用具有抗凝药物的药物有阿司匹林、香丹注射液、低分子量肝素钠，为防止用药过度引起出血，低分子量肝素钠减量，一天一次即可。
2009-2-7 16:00
适才颈椎MRI回报：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1椎间盘突出（后中央型）并局部后纵韧带、黄韧带肥厚，并局部椎管狭窄。2、C4椎体I度滑脱3、颈椎退行性变，各椎间盘变性。胸椎MRI示：1、胸椎退行性变，各椎间盘变性2、胸椎右侧弯畸形。林主任看过示结合患者病史及目前MRI，患者起病急，双侧感觉分离，下颈段感觉减退，考虑系因颈椎间盘突出压迫引起脊髓前动脉综合征，拟请骨科会诊。
2009-2-10
1、病程记录：
今早查房，患者神志清楚，诉四肢麻木乏力较前无明显改善，查体：T37.9℃，生命征平稳，神清，心肺（-），神经系统检查示患者：言语欠流利,颅神经（-）。左上肢肌力约1级，肌张力稍增高，右上肢坠落实验阳性，肌张力低，双下肢肌力0级，肌张力正常，双霍夫曼征阴性，左胸2以下痛觉减退，右脐水平以下痛觉消失，腹壁反射消失，提睾反射消失，双下肢膝腱跟腱反射对称存在（+∽++）,双侧病理症未引出，小脑征无法查。电解质、甲功三项正常，基本排除低钾型周期性麻痹。
2、检查回报：电解质、甲功三项正常
2、用药情况：NS 100ml
             先锋必2g ivgtt bid
3、用药分析：
患者自入院后体温均有升高，听诊双肺呼吸音粗，有少量痰，考虑肺部感染，予加用抗感染治疗，续观。
2009-2-11
1、病程记录：
今早查房，患者四肢仍麻木无力，偶有咳嗽，少量白色痰，查体:T37.3 ℃,神志清楚，双侧瞳孔等圆等大，约为2.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。神经系统检查基本同前。目前考虑颈椎间盘压迫引起脊髓前动脉综合征，颈椎病，患者家属要求转上级医院手术治疗，予办理出院。

药 物 治 疗 总 结
患者，男60岁，以“突发意识障碍2小时”为主诉由急诊拟“昏迷待查”于2009-02-5入院。患者约入院前2小时活动后休息时突发意识障碍，摔倒在地，尿便失禁，无头痛头晕，无恶心呕吐，无意识障碍，无大小便失禁，无畏冷发热，无咳嗽咳痰，无腹胀腹痛，无双眼上窜、口吐白沫，家属遂急诊我院。急诊查颅脑CT未见明显异常。颈椎CT示1、双侧环枢关节间隙欠对称；2、颈椎退行病变。拟“昏迷待查”收入院。发病以来未进食，大小便失禁，体重无明显改变。辅助检查：颅脑CT未见明显异常。颈椎CT示1、双侧环枢关节间隙欠对称；2、颈椎退行病变。患者呈深昏迷状态为防止脑疝形成即应用脱水剂20%甘露醇，以清除脑水肿。20%甘露醇能提高血浆渗透压,使脑组织脱水,是目前广泛使用的降低颅内压的首选药物.在抢救急性高颅压脑疝的病人时,常需快速从静脉滴入20%甘露醇250～500ml,即滴速达到180滴/min以上才能使药物最快的发挥作用,达到迅速降低颅内压、缓解脑疝的目的.所以给予加压滴注。用抗凝药速避凝、抗血小板聚集药阿司匹林肠溶胶囊消除已存在的梗死病灶，抑制新的梗死病灶血栓形成。加用中成药香丹注射液改善循环，使血液流淌更加通畅。脑复康具有较强的抗大脑皮质缺氧作用，可保护外源各种伤害刺激对大脑的损伤，为 γ-氨基丁酸的衍生物，可直接作用于大脑皮质，具有激活、保护和修复神经细胞的作用．动物实验显示，能促进学习能力，推迟缺氧性记忆障碍的产生，提高大脑对葡萄糖的利用率和能量贮备，改善大脑功能。泮托拉唑只能用氯化钠注射液或专用溶剂溶解、稀释，禁止用其它溶剂或药物溶解、稀释。泮托拉唑为碱性药物，在酸性葡萄糖中不稳定易引起淡红色沉淀。宜选用中性的生理盐水作稀释溶媒，且溶媒量控制在100ml，于半小时内滴完。09/02/5血常规示钾3.26mmol/L即将10%KCL 7.5ml 加入脑复康组滴注，10%KCL 7.5ml 加入香丹注射液组滴注防止低钾血症的发生，同时滴注果糖二磷酸钠注射液防止低钾对心脏的影响，防止心肌缺血。药师建议：使用具有抗凝药物的药物有阿司匹林、香丹注射液、低分子量肝素钠，为防止用药过度引起出血，低分子量肝素钠减量，一天一次即可，建议被采纳。。2009-2-7 16:00颈椎MRI胸椎MRI回报林主任看过示结合患者病史及目前MRI，患者起病急，双侧感觉分离，下颈段感觉减退，考虑系因颈椎间盘突出压迫引起脊髓前动脉综合征患者自入院后体温均有升高，听诊双肺呼吸音粗，有少量痰，考虑肺部感染，予2009-2-10加用抗感染治疗，续观。2009-2-11目前考虑颈椎间盘压迫引起脊髓前动脉综合征，颈椎病，患者家属要求转上级医院手术治疗，予办理出院。

学习学习！！

学习学习，药物总结写的好。

学习学习。。。。。。。