药物相互作用专栏--吸烟与药物的相互作用

（上）(来自中国医药报)
北京大学第三医院药剂科     易湛苗 翟所迪

    多种药物与吸烟有相互作用，曾有调查显示，吸烟引起的药物相互作用比例为33.3% 。由第四次国家卫生服务调查的结果推算，我国目前吸烟人口约2.7亿。因此，在临床用药时，针对吸烟患者，应该充分考虑吸烟对药物作用的影响，以便及时调整用药途径及药物剂量。

    病例：

    患者，男性，58岁，因细菌性脑膜炎入院，长期服用稳定剂量华法林。患者入院后戒烟，出院后继续按原来的维持剂量服用华法林，发现国际标准化比值(INR)开始升高。患者表示戒烟后没有饮食或生活习惯改变。在将华法林剂量减少23%后，患者的INR值恢复正常。

    分析：

    吸烟的规律变化可影响华法林治疗的效果，应在治疗中考虑吸烟对药物作用的影响。

    吸烟与药物相互作用可以通过药代动力学和药效学途径发生，本期主要分析前者。

    由吸烟产生的主要肺部致癌物之一 ——多环芳香烃（PAH），是肝细胞色素P450（CYP）酶1A1、1A2的诱导剂 ，因此，CYP1A2、CYP3A4、CYP2C19、CYP2D6等均是与吸烟和药物相互作用有关的酶。吸烟还可影响其他代谢途径，如葡萄糖醛酸苷结合作用。其他化合物（如丙酮、吡啶、重金属、苯、一氧化碳和尼古丁）也可能与肝药酶相互作用，但其作用比PAH弱。

    从药代动力学角度分析，吸烟与药物相互作用可能会导致吸烟者需要调整所使用药物的剂量，包括抗凝药、H2受体阻滞剂、中枢兴奋药、拟胆碱药、平喘药、麻醉药、苯二氮　类药物、精神治疗药物、抗心律失常药、降糖药等（限于版面，无法刊登原文所附详细表格，感兴趣的读者可来信索取）。

    中枢兴奋药：咖啡因

    该药属甲基黄嘌呤类， 超过99%由CYP1A2代谢，不同研究提示，吸烟可使其清除率增加56%或60%~70%。当患者戒烟后，咖啡因摄入量应减少，否则咖啡因血药浓度增加，将导致震颤、恶心等相关不良反应增加。因此，须密切监测吸烟患者每日的咖啡因总摄入量，包括非处方药和饮食中摄入的咖啡因。

    精神治疗药物：氯氮平

    该药治疗窗窄，由CYP1A2、CYP2C19或CYP3A4（可能）代谢。由于吸烟影响氯氮平的代谢使其血浆浓度降低，吸烟者可能需要更大剂量的氯氮平。戒烟前或戒烟2周后可能出现药物不良反应，须监测氯氮平的血药浓度，减小氯氮平剂量。

    平喘药：茶碱

    因为个体间代谢能力差异较大，该药的安全范围较窄。研究表明，吸烟对茶碱代谢过程中由CYP传递的两条途径均有诱导作用，与非吸烟者相比，吸烟者的药物半衰期缩短了47%(吸烟和不吸烟者茶碱的平均半衰期分别为4.3 h和7 h)，吸烟者茶碱的清除率增加66％，暴露于二手烟的环境中，茶碱的清除率增加51%。当静脉注射相同剂量的氨茶碱时，暴露于烟草者稳态血药浓度比未暴露者低25%。因此，对于重度吸烟者，茶碱和氨茶碱的剂量应加倍。患者戒烟后，应观察其是否出现如心悸、恶心等中毒症状，并监测血药浓度以便调整剂量（一般减小1/3左右）。（未完待续）

药物相互作用专栏--吸烟与药物的相互作用（下）
北京大学第三医院药剂科     易湛苗 翟所迪


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    上期文章从药代动力学角度分析，提出吸烟可影响中枢兴奋药、平喘药、精神治疗药物等的代谢，本期将从药效学途径继续分析并总结。

    从药效学上看，吸烟可增加心血管疾病或溃疡疾病的发生危险，对于吸烟同时口服避孕药的女性更是如此。右表列出了药效学上的吸烟与药物相互作用及其机制。

    临床上最显著的两者相互作用发生在吸烟与口服避孕药之间。吸烟可大大增加复合激素类避孕药的心血管不良反应（如卒中、心肌梗死、血栓栓塞）的发生率，并且其危险性随着年龄和吸烟量的增大而增加。尤其是在35岁以上者或每天吸15支或更多香烟者中，这种作用更加显著。

    美国一项研究显示，在15~34岁和35~44岁的非吸烟女性中，口服避孕药导致心血管疾病死亡的归因危险分别为0.06 例/10万名和3.0 例/10万名。在吸烟女性中，这两个年龄组的相应归因危险分别升高为1.73 例/10万名和19.4 例/10万名。

    吸烟与口服避孕药相互作用的可能机制在于，口服避孕药本身就有引起血栓性疾病的可能，吸烟会促使体内释放儿茶酚胺，增加血小板的黏附性，从而使心肌梗死的发生率进一步增加。
    表 药效学上的吸烟与药物相互作用

    结语

    不论从药代动力学的角度还是从药效学的角度，临床上许多药物与吸烟有相互作用，吸烟会降低或增强某些药物的作用效果，或者引起意想不到的后果。

    在全世界吸烟人数如此庞大的情况下，为了使药物发挥应有的药理效应，减少药物的不良反应，医务工作者应根据吸烟者的个人情况调整用药方案，并鼓励患者戒烟。必要时，须监测患者血浆药物浓度，以便为调整用药剂量提供依据，并提高用药安全性。（全文完）