呋塞米的少见不良反应需引起关注

呋塞米的少见不良反应需引起关注




　　□郭庭杰  林默庵

　　呋塞米(速尿)系作用于髓襻升支髓质部的利尿剂，利尿作用强，临床应用比较广泛。综合分析国内外文献，速尿的一些少见的不良反应报道不多，但临床医生在应用时应加以注意，避免或减少这些不良反应的发生。

　　急性肾功能衰竭

　　速尿是治疗肾功能衰竭的一种利尿剂，然而，速尿有时也能引起急性肾功能衰竭。文献中曾报道过22例肾小球肾炎患者，因使用速尿治疗引起急性肾功能衰竭。其中16例为肾前性肾功能衰竭(其中14例原来肾功能正常，2例有慢性进行性肾功能衰竭)，使用速尿80毫克～120毫克每天，用药2～2.5周后，出现少尿，血清尿素氮和肌酐升高，血液浓缩，血容量减少，于停用速尿、补充血容量后，肾功能迅速恢复正常。另外6例为肾性急性肾功能衰竭，在使用速尿120毫克每日，用药3～3．5周后，出现少尿，血尿酸过多，尿酸堵塞肾小管，尿沉渣中出现尿酸结晶。经输入稀释尿酸的药物，血液透析治疗，肾功能迅速恢复到原来水平。

　　对于肾小球肾炎患者特别是有慢性肾功能衰竭基础，并长期低钠饮食的患者，使用速尿时间较长，有发生急性肾功能衰竭的危险，因此在用药过程中须注意观察。

　　间质性肾炎

　　文献曾报道1例周期性水肿女性患者，每天服用速尿剂量为40毫克～80毫克，治疗5年以后，逐渐增加剂量，当增加至每天1.2克时，水肿反而加重，体重增加15公斤，经肾活体组织检查诊断为间质性肾炎。停药后，随访1年后水肿未复发。另有报道，1例肾病患者遵照医嘱服用速尿每天40毫克，5个月后，血压140／95毫米汞柱，血肌酐上升，肾活检诊断为晚期膜性肾病合并间质性肾炎，停用速尿后，血压下降，血肌酐下降，但是尿蛋白仍然存在。其发生机制尚不清楚。

　　肾钙化和肾结石

　　有论文报道5例婴儿因先天性心脏病心力衰竭，使用速尿治疗后发生肾钙化和肾结石。5例患儿均在出生后2周～15个月内开始服用速尿，在用药2个月～3年后通过超声检查发现肾钙化。

　　2例因心脏手术死亡，尸体解剖发现其肾钙化主要是由于磷酸钙堵塞管腔，而无炎症反应；另外3例在发现肾钙化后停用速尿改用噻嗪类利尿剂，经超声追踪其中2例分别在第9和第16个月后肾钙化消失，1例仍有持续性镜下血尿。因此，使用速尿时应定期进行超声检查，对于需长期治疗的患者，可选择保钾利尿剂和噻嗪类利尿剂，以减少肾钙化的危险。

　　急性痛风

　　日本学者南家由纪等曾报道1例60岁女性患者，服速尿30余年诱发急性痛风和多发性皮下结节。患者24岁时因浮肿自服速尿，53岁时出现关节痛和全身多发性皮下结节。体检：手指变形，手背、手掌、肘、下肢、鼻、后颈部等处有多发的皮下结节，部分结节破溃，有黄白色液体渗出。血清尿酸增高，手X线表现为骨关节破坏伴有囊肿改变，显微镜检查见皮下结节渗出液内有尿酸盐结晶，诊断为急性痛风，给予别嘌醇治疗。其发生机制是速尿引起血尿酸增高所致。

　　维生素B1、B12缺乏

　　日本学者石井亚纪子等曾报道1例男性患者，59岁，因双下肢水肿，伴有轻微麻木，肌注速尿20毫克后，双下肢麻木加重，检查血清维生素B1和维生素B12含量均低于正常。脑脊液检查无异常，心脏扩大，腓总神经和胫神经传导速度迟缓，头MRI未见异常。给予上述维生素B制剂静脉注射2周后，肌力低下减轻，心脏缩小，感觉障碍范围缩小，继续口服B族维生索和饮食治疗。维生素B族属于水溶性维生素，利尿剂可使水溶性维生素从尿中排泄增加，因此使用速尿可使维生索B1和B12缺乏加重，病情恶化，补充维生素B1和B12后病情明显好转，故此，对于心肾疾病患者，在使用利尿剂时，应补充水溶性维生素。

　　急性坏死性胰腺炎

　　速尿引起急性坏死性胰腺炎而致死者并不多见，日本学者井上省三等报道1例女性患者，因二尖瓣置换术3个月后，出现心脏扩大，胸腔积液，服用速尿治疗，每天20毫克，1个月后，心脏缩小，胸水消失，又治疗1周后发生昏迷，血糖和血淀粉酶增高，既往无糖尿病史和饮酒史，经抢救无效死亡，病理检查诊断为急性坏死性出血性胰腺炎。其发生机制考虑由于速尿脱水作用，引起血压降低，使胰腺血循环发生障碍而引起急性胰腺炎。

　　中枢神经系统病变

　　国外学者Mclean曾报道1例85岁妇女因充血性心力衰竭服速尿3年，每天40毫克，突然出现低血压、精神错乱、厌食、眼肌麻痹、上眼睑下垂、知觉丧失，诊断为Wernicke’s脑病。8天后又出现木僵，使用维生素B1治疗病情好转，数周后又出现严重的进行性记忆力减退、肌肉僵硬、手足抽搐，使用镁制剂和维生素B1治疗4周后，上述症状缓解，记忆力逐渐恢复。发生机制可能是速尿严重妨碍肾脏对镁离子的重吸收，由于镁离子是维生素B1转换为活性的二膦酸脂和三膦酸脂的主要辅助因子，当镁离子不足时，可以加重维生素B1的缺乏，从而诱发Wernicke’s脑病。

　　交界性心律

　　非阵发性交界性心动过速是一种常见的心律失常，可见于健康的正常人，也可以见于严重的心脏病患者。速尿引起交界性心律比较少见，国内学者孙威等曾报道过4例，其中3例为减肥服用过量速尿，1例为排肾结石误服过量速尿，他们均因出现胃肠道症状而就诊，心电图检查均表现为交界性心律：P波Ⅱ、Ⅲ、avF倒置，aVR直立，心率75～115次/分，血钾偏低(3.7～3.9毫摩尔/升)。本组病例因服过量速尿，大量排尿致血钾偏低引起交界性心律。

　　非胰岛素依赖型糖尿病

　　国内学者赵志研曾报道2例老年患者，均因心力衰竭间断服速尿，每天20毫克，分别服用3年和2年。服速尿前多次检查血糖和尿糖正常，均因感染(泌尿系统和呼吸道)住院检查时发现空腹血糖增高(分别为17.63毫摩尔/升和11.68毫摩尔/升)，但均无糖尿病症状，餐后血糖也增高，GHbA(糖化血清蛋白A)分别为12％和11％，胰岛素释放曲线延迟。停用速尿后，给予降糖药物治疗半月后血糖正常，其发生机制尚不清楚。

　　肝脏损害

　　速尿引起的肝损害与用药剂量和给药方法无关。国内学者杨少伟等报道1例速尿小剂量肌注致药物性肝炎。患者为脑外伤的青年，速尿肌注每天40毫克，第4天出现黄疸，肝肿大，总胆红素32．8微摩尔/升，直接胆红素15.0 微摩尔/升，丙氨酸氨基转移酶 89.2 单位/升(入院时肝功能检查正常)，给予护肝降酶药物治疗，停用速尿2天后，黄疸渐退，第10天黄疸完全消退，肝功能恢复正常，而速尿引起肝损害的机制目前尚不清楚。

　　手足抽搐

　　国外学者Bashey报道过1例83岁女性患者，18年前因甲状腺囊肿将甲状腺切除95％，出现低钙血症，但无临床症状，长期服用维生素D。后因心肌梗死，每天服速尿80毫克，不久面部和四肢出现痉挛，抽搐、血钙继续降低，口服维生素D和钙制剂无效，改用静脉注射硫酸镁和葡萄糖酸钙，5天后上述症状消失，后因继发肺炎而死亡。尸体解剖未发现甲状旁腺组织。推测患者原有无症状的低钙血症存在，使用速尿之后使其恶化而发生抽搐，因为袢性利尿剂可增强肾脏对钙和钾离子排泄，使血钙进一步降低而引起抽搐。

　　以上速尿的不良反应较少见，国内外文献报道的病例也不多，大多为个案报告，老年人和儿童发生不良反应者较多，有些不良反应十分严重，应予以重视，在用药过程中需注意观察。也可改用布美他尼(丁胺速尿)替代使用。


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　　呋塞米的常见不良反应

　　呋塞米在使用过程中可能出现轻微恶心、腹泻、药疹、瘙痒、视力模糊等不良反应，有时可发生起立性眩晕、乏力、疲倦、肌肉痉挛、口渴，少数病人有白细胞减少，个别病人出现血小板减少、多形性红斑、直立性低血压，长期应用可致胃及十二指肠溃疡。