胸腺法新超说明书用药分析点评

        临床上常出现药品的使用与说明书规定不同的情况，包括超出适用人群及年龄、适应症、用法用量甚至禁忌症范围使用药品的现象即“超说明书用药(off-label drug use)”。美国的研究资料表明，约有21%的处方存在超说明书用药的情况，其中只有27%的处方有药品有效性和安全性的证据。
胸腺法新（Thymalfasin）又称胸腺肽α1（Thymosin alph1），为由28个氨基酸组成的注射用多肽类免疫制剂，最早是由胸腺提取，现已化学合成。药理试验表明，本品可促进T细胞在胸腺内增生、分化及成熟，具有免疫调节功能。其价格较高，在本院多个科室使用，其临床应用的规范性与合理性为临床所关注，卫生部颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》要求对超说明书用药处方进行专项点评，以保障患者用药安全。笔者对本院2014年1月至6月住院患者胸腺法新超说明书用药情况进行抽样分析点评，并将处方点评的结果向临床科室进行了反馈，以促进该类药物的合理应用。
1  病历抽样
2014年1月至6月本院使用胸腺法新出院患者病历共261份，上述病历按照患者出院日期先后依次排序，相同出院日期的患者按照出院科室名称拼音首字母先后顺序排序，采取等距抽样的方法，抽取100名使用胸腺法新的出院患者，抽样率为38.31%。抽样科室包括重症医学科48份，普外科15份，感染性疾病科11份，肿瘤科10份、呼吸内科6份，血液科5份、消化内科5份等7个临床科室。
2 用药点评依据
以药品说明书为依据，对胸腺法新用药适应症、用法用量和禁忌症等进行分析评价。
3 用药点评结果
所抽取的100份使用胸腺法新的患者病历，存在胸腺法新超说明书用药的病历共69份（69%），表现为超适应症用药、超用法用量和超禁忌症用药等3种超说明书用药的情况。笔者将只存在1种超说明书用药情况的病历记为1种用药缺陷，同时存在2种超说明书用药情况的病历记为2种用药缺陷，依次类推。经统计，以上存在超说明书用药的病历中，最多的同时存在3种用药缺陷，最少的为1种用药缺陷，具体情况见附表1。同时，就某一种超说明书用药出现的频次也进行了统计，具体情况见附表2.
附表1：胸腺法新用药缺陷病历数分布情况
用药缺陷数  病历数   占总抽查病历比例（%） 占缺陷病历的比例（%）
1种缺陷      49           49.00                     71.01
2种缺陷      16           16.00                     23.19
3种缺陷      4            4.00                       5.80
合计         69           69.00                     100.00
附表2：胸腺法新超说明书用药频次统计结果
超说明书用药     频次            占超说明书用药频次百分比（%）
超适应症用药     58                       62.36
超用法用量       30                       32.26
超禁忌症用药     5                        5.38
合计频数         93                       100.00
4 超说明书用药分析
按照药品说明书，胸腺法新适用于18岁以上慢性乙型肝炎患者和作为免疫损害患者的疫苗增强剂。在临床实际应用过程中，其超说明书用药不容忽视。所抽取的100份病历，未见到使用胸腺法新作为疫苗增强剂的病历。
4.1 超适应症用药
100份病历中，58份病历中存在超适应症用药的现象，出现频次最高。主要表现为使用胸腺法新无适应症用药或用药适应症与药品说明书不符。重症医学科48例患者，患有严重感染或脓毒血症且免疫力低下，其中5例有乙肝病史，余43例则无乙肝病史，虽然有文献报道支持胸腺法新治疗重症感染，但药品说明书中并未记载该适应症，为超说明书用药。胸腺法新用于肿瘤化疗患者和普外科术后患者增强免疫力为超说明书用药，其用于血液科粒细胞缺乏患者预防和治疗感染说明书中也未记载该适应症。普外科1例15岁术后患者使用了胸腺法新，与说明书要求的该药用于18岁以上的患者不符，因18岁以后人体胸腺开始萎缩，细胞免疫功能减退，方可有使用该药的必要，该15岁患者用药适应症有待商榷。
从抽查的病历看，胸腺法新的超适应症用药往往带有用药的随意性和盲目性，多数用药并无充分的依据，无适应症用药往往在增加患者用药负担和造成医药资源浪费的同时，并不能为患者带来明显的益处，有时可能会给患者带来不良反应。
4.2 超用法用量
主要表现为给药途径及给药频次与说明书要求不符。按照药品说明书，胸腺法新应每支1.6mg使用1ml注射用水溶解后，皮下注射，不应作肌注或静注。但实际抽查的100份病历，95例为皮下注射，符合规定，但有5例患者肌内注射，为超说明书用药。按照药品说明书胸腺法新给药频次为每周2次，每次相隔3至4天，但有28份病历用药频次与说明书不符，其中每日用药1次者有11例，皆为重症医学科患者；隔日1次用药者17例，其中重症医学科8例。以上多数患者未在病历中记录用药的原因和理由。感染性疾病科1例患者同时在下午使用胸腺法新和干扰素，按照说明书，在联合用药时，一般是早上给予胸腺法新，晚上使用干扰素。
4.3 超禁忌症用药
胸腺法新是通过增强患者的免疫功能而发挥治疗作用的，故而对正在接受免疫抑制剂治疗的患者应禁用本品。分别有3例使用地塞米松的患者同时使用了胸腺法新，另有2例患者是在使用皮质激素类药物甲基强的松龙时应用了胸腺法新，并用的时间最长的为7天，最短的为1天。因胸腺法新与皮质激素药理作用是拮抗的，除非使用胸腺法新带来的裨益明显大于风险性，一般情况下不宜合用。5例合用的患者病历中并未记录使用的原因，也没有证据支持该用法。
5 讨论
对于临床超说明书用药，在政府尚未出台相关法律规定和规范的情况下，从医院内部制度管理和行为管理入手，采取有效合理措施，加强处方点评与反馈，慎重经验用药和超说明书用药，规范临床超说明书用药行为显得尤为重要。
5.1 处方审核和处方点评
药师作为处方审核的主体，严格按照药品说明书规范调剂药品，药师认为存在不合理的超说明书用药时，及时与开方医师联系和沟通，经处方医师再次确认或者重新开具处方，规避用药风险。药学部门联合医务部门定期对本院超说明书用药进行处方点评，并将结果及时反馈给临床科室，逐步规范了临床超说明书用药行为。
5.2 加强学习和培训
临床医师是超说明书用药的主体，需要增强自律性，提高专业技术水平，避免药物不合理使用。临床医师自觉养成阅读药品说明书的习惯，克服用药的盲目性和随意性。药学部门和医务部门应加强超说明书用药的专题培训，树立临床安全、合理用药的意识。当临床医师确需要超说明书用药时，医师应首先明确用药是出于患者利益，对所使用的药品具有全面、深入的理解，确保对患者所带来的利益远大于风险。
有资料显示，我国药物治疗中超说明书用药现象较为普遍，超说明书用药占7.5%～40%。我国对超说明书用药尚未立法，超说明书用药易引起争议和纠纷。对于患者病情确实需要超说明书用药，应告知患者用药的必要性，得到患者的认可，并在病历中注明原因和理由。对于可能出现不良反应的超说明书用药，医师应告知可能出现的风险，并在患者表示理解后签署知情同意书，医师还应对治疗过程中出现的不良反应及疗效等进行记录，对于减少医疗纠纷和用药风险大有裨益。
以上内容由淄博药师协会会员单位，淄博临床药学专业委员会，淄博市中心医院供稿，未经同意，请勿转载或挪作他用

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