化脓性脑膜炎求解

脑膜炎病案分析求解
    一个62岁的老年男性，体重60㎏，因头昏头痛、寒战、发热3天入院，入院前在院外使用头孢曲松2天。入院后查体颈项强直、巴彬斯基征阴性。脑脊液检查：压力较高（具体数据没有），外观浑浊、白细胞18800×106葡萄糖1.2mmol/L，潘氏试验阳性；细菌培养阴性；血常规WNC3.78、NEU 3.17、NEU% 83.9；血培养结果未出；免疫筛查阴性。诊断细菌性脑膜炎，并继续使用头孢曲松2.0g/q12h共5天，今日加用阿奇霉素0.25g/qd，体温在38℃左右波动。
    临床药师会诊时，患者神志恍惚，查体颈项强直、布鲁辛斯基征阳性，巴彬斯基征阴性。双肺呼吸粗，未闻及干湿性啰音。询问病史：患者单身，身体健康，近两年居住当地，无疫区接触史，发病前曾在山上砍过竹子，家属述因胃病长期服用蛋壳史（具体不详）。目前患者体温在36.3℃~38.6℃波动，且近日每日体温波动超过1℃。
分析：从查体及相关检验结果看，细菌性脑膜炎的诊断成立。考虑到患者已经连续使用头孢曲松钠7天。因头孢曲松钠对常见至细菌性脑膜炎的致病菌，如脑膜炎球菌、流感杆菌、肺炎球菌、大肠杆菌均有效，是否是革兰阳性菌导致的感染，MRSA？肠球菌感染？（是否与吃蛋壳有关）。所以我们建议在头孢曲松钠基础上加用万古霉素0.5g/q12h治疗（输注时间＞1小时），停用阿奇霉素，加用地塞米松10mg/q12h，减轻患者神经系统症状，家用维生素K1 10mg，防止因凝血因子缺乏引起的出血。因患者有上山砍竹子，也不排除隐球菌感染的可能，但脑脊液检查结果不支持，所以未使用抗真菌药。
用药第二天，患者神经系统症状加重，体温最高温度上升到39.2℃，考虑到头孢曲松钠在抗革兰氏阴性菌中，对铜绿假单胞菌的抗菌活性很弱，对鲍曼不动杆菌无效，所以改头孢曲松钠为头孢哌酮舒巴坦，因该药透过血脑屏障的情况相对较差，使用给予2.0g/q6h的剂量治疗，改药后5小时患者死亡。
疑问：请高手解惑
1、患者脑膜炎的诊断成立，但细菌性脑膜炎的诊断是否成立？（从脑脊液检查中白细胞18800×106看，基本上可以排除结核性、病毒性、隐球菌性脑膜炎的可能。）这是个人看法
2、如果诊断成立，选用的抗菌药物中还有什么细菌没有包括？是选错了抗菌药还是临床药师介入晚了？
3、为什么加用了万古霉素后，患者体温反而升高，是药物热？(但发热是在输注万古霉素4小时后出现。)是细菌细胞破裂引起的内毒素释放?(内毒释放素主要存在革兰氏阴性菌，使用万古霉素后，革兰氏阳性菌出现的可能性较小。)是抗菌药物使用后导致的真菌感染引起的发热？还是患者病情进行性加重引起？
4、是否还有没考虑到的地方？
通过这个案例，其实很多时候都感到自己的知识的不足和局限性，所以想通过大家的智慧帮助解决一些问题。谢谢各位！

备注：在改头孢曲松钠为头孢哌酮舒巴坦前，血常规检查：WBC 12.15、NEU 10.17、NEU% 83.7；CRP及降钙素原一直未查

我觉得临床药师介入晚了，头孢曲松应用2天无效果，应该早些给万古霉素联合美罗培南，化脑病情进展太快，延误了治疗的黄金时间。还有患者在山上作业，蚊虫叮咬，能否是森林脑炎呢？

我觉得临床药师介入晚了，头孢曲松应用2天无效果，应该早些给万古霉素联合美罗培南，化脑病情进展太快，延误了治疗的黄金时间。还有患者在山上作业，蚊虫叮咬，能否是森林脑炎呢？

感觉楼上说的蛮有道理的，森林脑炎很少见，但是据楼主说的病情也基本符合，当前治疗方案失败个人感觉森林脑炎可能性更大

首先感谢上面老师的回答，不过个人认为森林性脑炎的可能性不大。
因为森林性脑炎由黄病毒属中蜱传脑炎病毒所致的中枢神经系统急性传染病，是病毒感染。脑脊液检查：病毒性是清亮的，该患者是浑浊的，病毒感染白细胞数多在50～500之间，以淋巴细胞为主，而该患者细胞数在1.8万，病毒感染糖与氯化物无变化，而该患者糖是明显降低的。

太迟了

病情急，要大剂量的