监测万古霉素谷浓度，个体化治疗MRSA肺炎

监测万古霉素谷浓度，个体化治疗MRSA肺炎

来源：京港感染论坛

    万古霉素是治疗MRSA肺炎的首选药物之一，对于肝肾功能正常的成年人，常规用量为1g Q12hr。但是，这样的“常规剂量”对某些低体重的成年人可能“超量”，万古霉素谷浓度监测可以帮助我们调整剂量，避免不良反应发生。下面这个病例就告诉我们这个道理。

　　患者63岁，男性，山西人，2015年9月11日因为“发热，右胸痛、咯脓痰20天”诊断“肺炎、肺脓肿”由山西转来中日医院呼吸与危重症医学科二部住院。

　　6年前喉癌手术，术后放疗20天。近5年反复进食水后发生呛咳，2014年8月发生过一次肺炎，住院治疗后好转。

　　本次发病第4天到当地医院就诊，查外周白细胞19x109/L，中性粒细胞占92%，降钙素原（PCT）6.03ng/ml，血气分析提示I型呼吸衰竭，8月19日胸片（图1）和CT显示右下肺实变（一周后复查胸部CT右下肺有小空洞形成，提示肺脓肿）。当地医院经验性选择头孢哌酮/舒巴坦联合左氧氟沙星，但是病情没有好转，体温持续在39°左右，外周血白细胞没有下降。住院一周后纤支镜检查发现右肺下叶支气管大量脓痰，右下叶支气管一个亚段因充血水肿而狭窄。纤支镜下吸痰培养为MRSA。

　　加用万古霉素 1g Q12hr，治疗一周体温虽无明显下降，但是外周血白细胞降低到12x109/L，PCT降低到0.7ng/ml。

　　转来我院后，考虑MRSA肺炎诊断明确，继续使用万古霉素 1g Q12hr，3剂后检测万古霉素谷浓度 20.35μg/ml。文献报道：万古霉素谷浓度超过20μg/ml肾损害的风险增加。因此，一看到这样的结果，就将万古霉素减量为 0.5g Q8hr，2天后再次复查万古霉素谷浓度为34.79μg/ml。说明万古霉素用量还偏大，继续减量为0.5g Q12hr，2天后再复查万古霉素谷浓度降低到15.67μg/ml。

　　转归：万古霉素用药期间BUN、Cr没有变化；转来我院治疗一周体温降至正常，治疗2周后好转出院。

　　图：2015年8月19日当地医院胸片：右下肺实变阴影。

　　图：2015年9月21日片子，右下肺实变明显吸收。

       经验分享：MRSA肺炎万古霉素治疗中只有动态检测药物谷浓度，才能实现抗感染的个体化，既能保证疗效，又可以减少药物过量引起的不良反应。实际上这个病人因为长期进食少，消瘦，体重只有50kg，开始万古霉素剂量1g Q12hr可能偏大（ZEPHyR研究推荐万古霉素用量为 15mg/kg/次，一天两次）。按照谷浓度结果，并参考ZEPHyR研究调整万古霉素剂量后（1.5g/d）,谷浓度仍进一步升高。再次减量，直到低于ZEPHyR研究推荐剂量后（1.0g/d）才达到安全谷浓度。

　　曹彬 供稿

　　2015.10.8

就是呀，使用万古霉素致不同程度的肾功能损伤的病例不少，在没有进行血药浓度监测的医院，使用时出现肾功能损害，保证疗效的前提下考虑调整剂量（个体化）!

医院现在还木有相关血药浓度的监测

医院现在还木有相关血药浓度的监测

这个监测好，案例典型，赞！不过很多医院没做这监测。

为什么不能用利奈唑胺替代呢 利奈唑胺和替考拉宁在肺部浓度都是高于万古霉素的

万古霉素标准品不好买，我们医院用高效检测。

医院没有血药浓度的监测。