中美临床药师的培养及工作模式差异很大

随着新医改的不断深化，各种政策导向使得临床对合理用药的需求在不断增大，临床药师的价值也日益凸显。美国的临床药学经过40余年的发展，其建立的一整套临床药师培养和工作模式已相当成熟和完善，本文基于对美国伊利诺伊州大学芝加哥校区（University of Illinois at Chicago，UIC）药学院的短期交流学习经历和文献查阅，重点介绍美国临床药师的培养及其工作模式，以期为我国临床药学的发展提供新的思路。

1 中美临床药学教育及药师培养模式比较

1.1 美国药学教育和临床药师培养

美国药学认证教育委员会决定从2000年6月起全面终止药学理学士学位的授予，改为以培养Pharm.D（药学博士）专业人才为目标的药学教育，这一举措大大提高了全美药学教育水平，使药师具备了临床药学知识、技能和为病患服务的能力，从而提高了药师的社会地位——因为“有为才有位”。

Pharm.D毕业后，学生们可以根据自己的兴趣选择职业发展方向，比如可以在医院临床药学、社会药房、科研单位或医药公司等相关岗位上从事药学工作。如果选择成为一名临床药师，则还需要接受一到两年的住院药师培训，即所谓的研究生培训（Postgraduate year，PGY）。在整个培训过程中非常注重药学专业知识、药学实践技能与价值观和专业态度树立的有机结合。培训又分为两个阶段：PGY1和PGY2，PGY1侧重培养全科临床药师，PGY2则侧重培训专科临床药师。UIC医疗中心专门设置有可供学员进行双向选择培训的实践点，比如心脏病学、ICU、急诊医学、实体器官移植、肿瘤学、感染疾病和儿科等各专业领域，尤其注重训练复杂病例的管理，从而提高药师在该专科的药物治疗和临床决策的专业水平。住院药师申请必须通过网上申请系统，递交相关材料，如简历、教育背景、执业药师执照、成绩单和推荐信等。Pharm.D毕业后如果对研究感兴趣，也可以选择做２年或以上的研究工作，培养某一专业领域药物研究的能力。从UIC毕业的约有40%的Pharm.D学生会选择进入PGY1实习，而有60％的学生选择到社会药店工作，个别毕业生则去保险公司、制药公司或政府机关等部门工作。

1.2 我国药学教育现状和临床药师培养

1.2.1 学生来源。在我国，只要通过高考且成绩符合要求的高中毕业生都可以报考各类高等医药学院，而美国药学院招收的大多数是本科生，从这点来看，两国药学生所接受的基础教育程度和背景差异很大。

1.2.2教学课程与培养人才目标。目前我国药学院校的课程设置大多数仍延续传统的化学模式，从初级阶段的无机化学、有机化学到高级阶段的药物化学、分析化学等，药学系相当于半个化学系，缺少诊断学、药物治疗学等与临床实践相关的以及与医学人文相关的课程。这样的课程设置，也就决定了我国药学生毕业后可以选择的就业方向是科研院所、药品检验所、管理机构和制药企业等，主要从事与药品研发相关的工作。由于缺乏临床思维的培训，难以与临床医患沟通，故在医疗机构临床工作岗位的执业能力就相对较弱。

1.2.3学制学历及毕业后教育。目前我国药师的学历基本以3年制的大专或4年制的本科为主，临床药学专业的学生也只接受过6-7年的学院教育。华西医科大学于1989年设立“临床药学”专业，但因缺乏大环境，其毕业生仍较难开展临床实际工作。目前由于不同学校之间在学制学位、课程设置和临床实习上有较大差别，临床药学本科专业还没有统一的人才培养标准，再加之师资缺乏，课程与教材上的局限，以及临床实习时间短等诸多因素，毕业学员临床实践能力普遍较弱。

我国医院药师的毕业后教育，目前只有国家卫生计生委科教司认证的，全国93所三级医院的临床药师培训基地具有培训资格，至于每年的继续教育项目管理，也是比较松懈，这主要是因为医院药师现阶段没有执业执照，故也就没有执照续期的学习考核要求。

综上所述，从美国药师的职业生涯可见，美国培养一名临床药师不容易，首先是其准入标准高，从1992年开始只有取得Pharm.D才可参加药师资格考试成为执业药师（Licensed Pharmacist），和执业律师、医师要求一样。其次是贯穿其整个职业生涯的临床实践技能培训，造就了一批药学专业技能佳、服务水平高的药师队伍，同时也就决定了药师好的待遇水平和高的社会地位。

2 美国医院药学实践和临床药师工作模式

2.1 药学技能为本，人文关怀相随

   具备过硬的专业技能；贯彻一切“以病人为中心”的药学服务理念；品规齐全的小儿用药凸显安全有效。

2.2 先进的药房自动调剂设备保障药师有更多时间提供药学服务

美国卫生系统药师协会建议使用药房自动化设备，将药师从繁重的调剂工作中解脱出来，药师可以有更多时间和精力在临床上提供药学服务，同时自动化设备的高度信息化，可以确保患者用药的安全性和及时性。在此次UIC药学院安排的门诊药房、住院中心药房和卫星药房的参观过程中，我们近距离地接触到了各种先进的药房自动调剂设备，比如现在国内只有北京、上海等少数大型医院中局部科室使用的智能药柜（Automated dispensing cabinet，ADC），在美国已是非常普及的设备。在UIC医疗中心就有大小规格不一的ADC 40多个，遍布在中心药房、卫星药房和各个病房单元中，这使得药品的安全储存和使用全过程的可追溯管理成为现实。此外，门诊药品整盒自动调剂设备、病区自动分包设备等早已成为药房自动化设施不可或缺的一部分，通畅的气道物流传输系统等也大大提高了药房药品的配送速度。我们深刻体会到：药房借助自动化调剂设备，转变调剂工作模式，从而解放了药师的“手和脚”，开发了药师的“心和脑”，用“心”（爱心与尊重）和用“脑”（知识与技能）为患者提供更好的药学服务。从这个角度而言，这些智能化的药房调剂设备确实功不可没。

2.3 全程化的特色药学服务

   UIC医疗门诊分临床药师管理门诊和临床药师参与门诊；血药浓度监测和药物处方调整。

2.4 强大的用药电子信息平台支持

由于药物使用知识的复杂性，单纯依靠人脑无法进行全面、及时的分析判断，所以，基于临床需求，美国运用信息技术，以临床用药数据库为基础，开发了能对处方或医嘱进行监测的合理用药支持系统，作为临床辅助系统的一部分，比如电子审方系统（Paragon系统）能对处方或医嘱进行审核，同时还可以对系统里的临床警示、出院带药、停用医嘱等进行信息分析与审核，极大地方便了药师的日常工作。同时这些软件利用数据库引擎，还能提供药物信息查询、数据统计分析等功能，对临床合理用药工作起到了积极的促进作用。

3 体会

美国临床药师在工作业绩、职业薪酬、社会认可等各方面都为我国的临床药学发展树立了一个标杆，起到了引领的作用，并受到了很多国家的认可。医院药学发展的最终目标就是提供“以患者为中心”的药学服务，在美国，这已不仅仅是一句口号，而早就成为了药学教育的基本目标。那么，我国医院药师应该如何努力呢？

3.1 药学教育目标改革

我国的高等药学教育改革应体现在课程设置的改革上，应从“以药品为中心”转向为“以患者中心”，一定程度上增加药物治疗学、诊断学和医药学伦理等人文相关课程以及强化临床实践课程，逐渐从化学模式的人才培养转向生物医学模式培养；毕业后教育应借鉴美国的住院药师培训以及国内的住院医师规范化培训模式，现阶段应尽量发展扩大临床药师培训基地的数量和规模，以满足临床合理用药管控的需求，同时制定基地的认证标准和培训基地师资的考核标准，并能综合考虑不同工作年限药师的培训需求，多措并举，以促进我国临床药学工作整体水平的提高。

3.2 增加医疗机构药师配置

WHO 2010年公布的对153个国家的统计数据显示，全球药师平均为4名／万人，其中发达国家＞10名／万人，巴西、印度等约6名／万人，而我国＜3名／万人。医师和药师的比例：全球平均比例为1∶0.29，其中发达国家为1∶0.32，发展中国家为1∶0.27，而我国为1∶0.09。欧美国家的临床药师约占总人口的1‰，按此比例结合我国目前13亿人口数量推算，我国至少要有药师130万，但目前只有38万。基于此现状，近几年国家相关管理部门已通过《卫生部关于印发二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）的通知》、《三级综合性医院评审标准》等作出明确要求：药学专业技术人员数量不得少于医疗机构卫技人员总数的8%；三甲综合性医院每100张病床与临床药师配比应≥0.6-0.8。尽管现阶段全国大多数医疗机构还远不能达标，但希望能通过医院等级评审、绩效考核等手段来引起重视，并逐渐改变医院药师人数相对不足的现状。也有学者建议，可以借鉴美国的做法，对药师进行分类、分级管理和考核，其中，使用技术员（只要高中毕业并经过相关培训）来解决目前医院药师数量不足的困境也是一种很好的办法。

3.3 明确药事服务收费，完善激励机制

2013年世界药学大会已明确提出：没有付费的药学服务不可持续。借鉴国外药事收费项目和标准，我国部分省市已开始探索门诊药物咨询、药师参与和独立门诊（比如抗凝门诊、疼痛门诊等）、静脉集中配置服务、药师干预处方和医嘱等的收费，而近几年国家正积极推进的临床路径和单病种管理，也很大程度地激励了药师的工作积极性，使得他们有更大的热情去关注临床合理用药、降低医疗费用和节约医保开支等。

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详见《中国医院》杂志2015年第10期文章《中美临床药师的培养

及工作模式差异探讨》；作者：宁波市第一医院徐萍

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