解热镇痛药不合理用药处方解析

用药指导 ▎解热镇痛药不合理用药处方解析原创 2015-09-30 葛建国 中国社区医师杂志

转自中国社区医师杂志

解热镇痛药中以阿司匹林、对乙酰氨基酚、氨基比林、双氯芬酸等解热作用较好；对炎症导致的疼痛，以吲哚美辛、双氯芬酸、氯芬那酸较好；对抗风湿，以阿司匹林、氨基比林、吲哚美辛较强。另外，解热镇痛药常与抗组胺药、中枢镇静药、镇咳药、抗病毒药等组成复方制剂，用于感冒的对症治疗。
解热镇痛药还具有中等程度的镇痛作用，对慢性钝痛如牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛及月经痛等有较好的镇痛效果，而对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的绞痛几乎无效。
为避免解热镇痛药对胃肠道的刺激，应在餐后服药，不宜空腹服药。高龄、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不全、血小板减少症、有出血倾向、消化性溃疡以及有上消化道出血和(或)穿孔病史的患者，应慎用或禁用本类药物。对有特异性体质者，使用后可能发生皮疹、血管性水肿、哮喘等反应，应当慎用。
如患者对解热镇痛药或其中成分之一有过敏史时，不宜再使用其他同类解热镇痛药，因为这类药物中大多数之间有交叉过敏反应。
与地塞米松合用
例1：患者，男，37岁。因“双膝关节痛5周”就诊。诊断：风湿性关节炎。处方：吲哚美辛片25 mg，3次/d，口服；地塞米松片0.75 mg，3次/d，口服。
解析
两药合用可加强对消化道的刺激作用。地塞米松能促进蛋白质分解和抑制蛋白质的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃与十二指肠黏膜组织对胃酸的抵抗力，阻碍组织修复，使溃疡愈合迟缓，对活动性溃疡病患者忌用。吲哚美辛的解热消炎作用较强，但胃肠道不良反应较多，易产生溃疡，还能引起胃出血和穿孔，故两药合用，对胃的刺激作用相加。
建议
吲哚美辛不宜与地塞米松合用。
与溴丙胺太林合用
例2：患者，女，17岁。因“头痛1周”就诊。既往有“慢性胃炎”病史3个月。诊断：①紧张性头痛；②慢性胃炎。处方：对乙酰氨基酚片0.5 g，3次/d，口服；溴丙胺太林片15 mg，3次/d，口服。
解析
对乙酰氨基酚为弱酸性药物，在胃及肠液中大部分呈非离子型，而药物吸收速度直接与胃排空速度有关；溴丙胺太林能延迟胃排空速度，使对乙酰氨基酚的吸收少而慢，血药浓度低，达不到治疗浓度，因此疗效差。
建议
对乙酰氨基酚与溴丙胺太林不宜合用，可用硫糖铝代替溴丙胺太林。与制酸药合用
例3：患者，女，46岁。因“双膝关节痛3个月”就诊。诊断：风湿性关节炎。处方：吲哚美辛片25 mg，3次/d，口服；氢氧化铝凝胶20 mL，3次/d，口服。
解析
吲哚美辛对胃肠道刺激发生率较高，合用氢氧化铝凝胶，以保护胃壁。但氢氧化铝凝胶呈碱性。吲哚美辛在碱性溶液中不稳定，且能被氢氧化铝凝胶吸附，使吲哚美辛吸收降低30％左右，而使血药浓度及疗效降低。其他制酸药如三硅酸镁、碳酸钙与吲哚美辛可发生类似相互影响。
建议
可先服吲哚美辛，隔2 h后再服氢氧化铝凝胶。
用法、用量有误
例4：患者，女，53岁。因“双膝关节痛1个月”就诊。诊断：风湿性关节炎。处方：布洛芬缓释胶囊0.6 g，2次/d，口服。
解析
布洛芬缓释胶囊的正确用法：成人，1粒(0.3 g/次)，2次/d，口服。过量服药可出现恶心、呕吐、胃肠道溃疡及出血、转氨酶升高、头痛、头晕、耳鸣、视力模糊、嗜睡。
建议
更正布洛芬缓释胶囊剂量。
例5：患者，女，31岁。因“双肘关节痛2个月”就诊。诊断：风湿性关节炎。处方：双氯芬酸钠缓释胶囊0.1g，3次/d，口服。
解析
双氯芬酸钠缓释胶囊为缓释制剂，1次/d即可达到有效血药浓度，且不易发生蓄积中毒。根据药动学原理，药物剂量增加，并不能使药物作用强度相应增加，只能增加毒副作用。缓释制剂在临床使用时仍按普通剂型的用法进行使用，可造成药物体内蓄积，引起毒性反应。
建议
更正双氯芬酸钠缓释胶囊用法。
例6：患者，男，41岁。因“双膝关节痛2个月”就诊。诊断：风湿性关节炎。处方：吡罗昔康片40 mg，2次/d，口服。
解析
吡罗昔康的半衰期为45 h，正常用法为1次/d，20 mg/次。服药量＞20 mg/d时，胃溃疡发生率明显增高，严重的合并出血甚至穿孔。处方中2次/d， 且剂量大，易引起毒性反应。
建议
更正吡罗昔康片的用法、用量。
儿童发热使用安乃近
例7：患儿，男，2岁。2 d前出现鼻塞、流涕，伴发热。查体：T 38.8℃；听诊：两肺未闻及干湿啰音。血常规正常。患儿无其他基础疾病。诊断：急性上呼吸道感染。处方：安乃近滴鼻液3滴，4次/d，滴鼻。
解析
《中国0～5岁病因不明的发热诊治指南》中认为，安乃近可致中性粒细胞数目减少，不推荐儿童使用。而阿司匹林与对乙酰氨基酚和布洛芬相比较，其退热效果相当，但阿司匹林会增加胃溃疡和胃出血的风险，鉴于其对消化系统、肝肾功能的损害，所以不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。世界卫生组织推荐使用的儿童退热药是对乙酰氨基酚和布洛芬。＞3个月儿童常用退热剂的剂量为对乙酰氨基酚10～15 mg/kg(每次<600 mg)口服，间隔时间≥4 h，每天最多4次，用药≤3 d；布洛芬5～10 mg/kg口服，每6 h使用1次，每天最多4次。
建议
推荐使用对乙酰氨基酚。
儿童使用美洛昔康
例8：患儿，男，12岁。因“双膝关节痛1个月”就诊。诊断：风湿性关节炎。处方：美洛昔康片7.5 mg，1次/d，口服。
解析
美洛昔康为非甾体类抗炎药，具有消炎、镇痛和解热作用。＜15岁儿童禁用。
建议
不宜应用美洛昔康，可选用贝诺酯。
＞2种解热镇痛药同时应用
例9：患者，男，56岁。因“发热、头痛1 d”就诊。T 39℃。诊断：上呼吸道感染。处方：酚氨咖敏片1片，3次/d，口服；去痛片2片，3次/d，口服。
解析
酚氨咖敏每片含对乙酰氨基酚0.15 g、氨基比林0.1 g、咖啡因30 mg、氯苯那敏2 mg；去痛片每片含氨基比林0.15 g、非那西丁0.15 g、咖啡因50 mg、苯巴比妥15 mg。两药都含氨基比林及咖啡因，作用类似，重复应用解热镇痛药，导致用量太大，毒性增强。
建议
含有相同组成成分的复方制剂不宜合用。酚氨咖敏与去痛片不宜合用，任选一种即可。
例10：患者，男，61岁。因“双膝关节痛”1个月就诊。诊断：风湿性关节炎。处方：贝诺酯胶囊1 g，3次/d，口服；双氯芬酸片50 mg，3次/d，口服。
解析
贝诺酯与双氯芬酸均为非甾体类抗炎药，联合使用明显增加不良反应发生率。应避免非甾体抗炎类药之间的联合应用。
建议
贝诺酯与双氯芬酸避免联用，可单用贝诺酯胶囊。
例11：患者，女，26岁，因“发热、头痛1 d”就诊，T 39℃。诊断：上呼吸道感染。处方：复方氨林巴比妥注射液2 mL，肌内注射；维C银翘片2片，3次/d，口服；氯芬黄敏片2片，3次/d，口服。用药约30 min后，患者出现大汗淋漓、头晕、眼花等症状。
解析
复方氨林巴比妥注射液本身即为强效解热镇痛药，而维C银翘片含有对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏、维生素C，氯芬黄敏片含有双氯芬酸钠、马来酸氯苯那敏、人工牛黄。3种药合用作用过强，退热过快，以致患者出汗过快过多、血容量急剧下降而出现虚脱。不能同时服用成分相似的多种抗感冒药。
建议
不宜应用氯芬黄敏片。
例12：患儿，男，7岁。因“发热2 d”就诊。诊断：上呼吸道感染。处方：贝诺酯片0.25 g，3次/d，口服；小儿氨酚黄那敏片2片，3次/d，口服；泰诺退热口服糖浆10 mL，3次/d，口服。
解析
贝诺酯为对乙酰氨基酚与乙酰水杨酸的酯化产物；小儿氨酚黄那敏片每片含对乙酰氨基酚75 mg；泰诺退热口服糖浆每2.5 mL含对乙酰基酚80 mg。对乙酰氨基酚剂量过大可引起肝脏损害，严重者可致昏迷甚至死亡。另外，对乙酰氨基酚1次推荐量为0.25～0.5 g，对于一个7岁儿童，此处方中的对乙酰氨基酚1次量明显偏大。这主要是由于没弄清复方制剂的成分及含量所致。[size=1em]
建议
可单用小儿氨酚黄那敏片。
专家提示
应用解热镇痛药属于对症治疗，并不能解除疾病的致病原因。鉴于发热可作为疾病诊断的指标，而应用退热药后改变了体温，可掩盖病情，影响疾病诊断。因此，本类药物仅适用于热度很高或持续发热时间较长的患者。另外，由于解热镇痛药只对疼痛的症状有治疗作用，既不能解除疼痛的致病原因，也不能防止疾病的发展和预防合并症的发生，故不宜长期服用。
作者河南省鄢陵县人民医院内科　葛建国

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