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史上最严的“限抗令”已经推行3年了，抗菌药物的临床规范使用问题得到了社会各界广泛关注。日前，由健康报社主办、辉瑞中国支持的建立抗菌药物管理长效机制——医院加强耐药监测与精细化管理论坛在京召开。 会上，国家卫生计生委医政医管局周军说，英国在一篇关于抗菌药物耐药性独立评价的文章中提到，在过去的25年，世界上没有出现任何一种新一代的抗菌药，抗菌药物耐药越来越严重，对人类的健康带来严重威胁。他指出，今年，我国在对抗菌药物临床应用管理中，还会加大门诊静脉输液管理，提高二级医院和基层医疗机构抗菌药物临床应用水平。与会专家也表示，加快抗菌药物管理长效机制建设、加强医院耐药监测和精细化管理，有助于提升抗菌药物使用合理化水平，更好地维护人民群众健康。 我国从2011年开始在医疗机构中开展为期3年的抗菌药物临床应用专项整治行动，抗菌药物应用趋向合理。国家卫生计生委医政医管局相关负责人表示，对抗菌药物的管理不能只靠活动推动，更重要的是建立一套长效机制。 提升抗菌药物主动管控意识 “《抗菌药物临床应用管理办法》颁布两年多以来，三级医院的执行效果是不错的，但二级以下的基层医疗机构抗菌药物使用情况却并不令人满意。”这位负责人说，基层医疗机构承担的医疗服务量是巨大的。目前全国医疗机构的年门诊量达到73亿人次，其中三级医院只有12亿人次；在1.9亿人次的住院量里，三级医院只占5400万人次。要提升我国各级各类医疗机构的抗菌药物使用水平，还有不短的路要走。 “抗菌药物既有医疗价值，也有一定的经济价值，在目前我国对医疗机构的补偿并不到位的情况下，抗菌药物每年给医院带来的几百万甚至几千万元收入并不是一个小数目。而基于目前的医疗大环境，医院会担心可能产生的感染、纠纷，因此有些院长在抗菌药物管理中犹豫被动，医生对药物的使用也心存顾虑。”这位负责人说，这些压力确实存在，但院方更应该看到，抗菌药物合理应用的治疗学和经济学价值，它可以缩短平均住院日，医院就可以收治更多的病人。 “此外，抗菌药物合理使用也并不像许多医务人员想象中那样会导致医院感染的泛滥。”他说，实际上我国已经有一些医疗机构进行了抗菌药物使用对比研究，结果证明，按照国家卫生计生委要求合理应用抗菌药物，医疗机构的细菌感染和治疗并发症并未因此增加。“下一步，我们要组织更多类似的课题研究，更加科学地证明抗菌药物合理管控的正向作用，提升医疗机构和医务人员合理使用抗菌药物的主动性。”
管理精细化水平还需提高 近年来，抗菌药物管理“AMS策略”正在越来越多的国家得以应用。这一策略的定义是，采取最佳的抗菌治疗药物选择、剂量和用药时间，以期达到临床治疗或感染预防的最佳结果，并最大限度减少患者的药物毒性和降低耐药的产生。 “‘AMS策略’包涵由处方限制和预授权、干预和反馈相结合的预期审查组成的首要策略以及由教育培训、抗菌药物轮换使用、联合或降阶梯治疗等组成的次要策略。比如说，根据该策略，抗菌药物使用到一个阶段，就要转换为口服给药。”该负责人说，“AMS策略”还提出抗菌药物合理应用需要由感染性疾病专业医生、经过感染性疾病相关培训的临床药剂师、临床微生物专家、医院流行病学专家、感染控制专家等组成的团队共同管理。 他说，我国的抗菌药物管理体系包括对医疗机构和对政府的要求两个部分。实际上，我国的抗菌药物管理政策也体现了“AMS策略”的许多思路，然而在精细化水平上还尚显不足。 他表示，所谓抗菌药物的使用策略，应当包括适宜的药物、适宜的剂量、适宜的疗程和降阶梯用药等。理想状态下，医务人员临床应用抗菌药物都应当围绕这样的策略进行用药安排。而目前，相关的技术标准或建议在我国还很缺乏，需要进一步明确。 “再比如，国际经验中还会对患者耐药风险进行分级。明确判定各耐药级别的技术指标和抗菌药物应用指证等。与这些做法相比，我国提出的指标还很笼统。”该负责人表示，下一步，我国应该更加强调进行抗菌药物精细化管理，对患者进行细分，对抗生素应用指标分专业进行细化，使政策更加具有科学性和可操作性。
技术支撑要更加完善
抗菌药物管理是个系统工程，需要医师、感染科医师、临床药师、检验、医院感染等多学科和多支人员队伍共同完成。而我国的抗菌药物管理技术支撑体系还不够完善，需要扩充队伍、提高水平。 “国际上非常重视感染科医生在抗菌药物选择上的作用，我国也要求医院建立感染性疾病科，请感染科医生参与讨论并指导临床科室合理用药。但是目前，我国绝大部分医院还没有这个能力。”这位负责人说，目前，我国感染科真正“叫得响”的医疗机构屈指可数，感染科医生队伍数量很大，但是人员基本上都是从传染科转科而来。受国情影响，这些医生对微生物学知识不够熟悉，对感染性疾病如何治疗经验不足，很难发挥对于临床科室的指导作用，下一步，感染科医师的水平提升应提上日程。 “在细菌耐药监测方面，目前我国还基本只针对医院获得性细菌进行监测，对社区感染情况并不掌握。”他说，在这样的情况下，医生用药免不了还要靠经验。这就要求，接下来，我国一方面需要加强细菌耐药监测，更多地获取社区获得性感染的耐药情况，另一方面需要提升经验性治疗水平，比如将病人分类，并分别给出用药指导和建议。
卫生部医院管理研究所药事管理研究部主任颜青：抗感染专业临床药师应发挥更大作用 在抗感染治疗团队中，临床药师应和医师共同制定合理的治疗方案。卫生部医院管理研究所药事管理研究部颜青主任提出，抗感染专业临床药师应当在药物临床应用管理及感染性疾病的治疗中发挥更大的作用。
参与抗菌药物合理应用常态化管理
在颜青看来，参与抗菌药物的临床应用管理是抗感染专业临床药师工作的介入点之一。 “一些专家告诉我，他们在各地开展药学会诊时，时常发现许多常用的抗菌药物，并未出现在医院的药品目录中，这说明一些医院的抗菌药物遴选工作做得还不够好。”据颜青介绍，北京积水潭医院在2012年制定完成分级管理的抗菌药物品种目录后，到目前为止，已修改5次，这提示感染科医师和抗感染临床药师应积极主动协助医院制定分级管理的抗菌药物品种目录，从源头理顺抗菌药物临床应用原则。 “计算与控制抗菌药物使用强度，也是抗感染临床药师或者临床药学室的药师应该承担的工作。”颜青说。以积水潭医院为例，该院从2011年开始，对脊柱外科使用注射用抗菌药物进行统计分析，并与该科医师共同制订了降低抗菌药物使用的策略。几年下来，该院限制级抗菌药物的使用比例由2011年1月至8月的47.54%降低到今年上半年的26.61%；特殊级抗菌药物使用比例也由31.84%降为5.75%。 颜青说，抗感染专业临床药师还应充分利用抗菌药物临床应用监测网，分析评估本院上报的抗菌药物使用状况与相关数据，总结抗菌药物临床应用的成绩与存在的问题；分析总结抗菌药物严重不良反应案例与防范措施，提升患者用药安全。
临床药师应是药物治疗学专家
“在抗感染治疗团队中，药师应当发挥药物治疗学专家的作用。但现阶段在临床药师队伍中，这样的人才还不多。”颜青说，今后，我国要加强对抗感染临床药师的培养，使之能够承担特殊使用级抗菌药物临床使用的遴选、评价与监管，承担药学会诊和药学监护，参加与抗感染药物治疗相关死亡病例讨论，并根据院内各临床科室抗菌药物使用情况分析与细菌耐药监测数据，参加多重耐药细菌感染疾病治疗的讨论和药物治疗指南制订等医疗技术和药事管理工作。 颜青说，要成为药物治疗学的专家，药师必须参与抗菌药物治疗的全过程。她说，不久前，北京大学第一医院血液内科1名急性髓性白血病患者，病情复发，呼吸衰竭、免疫力低下，在多种抗菌药物治疗致肺部感染无效后，临床科室申请急购替加环素。经过多学科会诊后，药学专家结合患者病情提出的治疗意见得到了临床专家的认可，取得了理想的效果。临床药师要具备相应的临床药学知识和临床实践能力，积极参与其中，并在临时急购中给予临床支持和相关建议。 颜青说，近年来，许多医院越来越重视处方点评工作。北京协和医院于2012年12月建立了抗菌药物专项点评制度。2013年1月开始，该院抗感染临床药师每月对I类切口手术患者预防使用抗菌药物进行全样本的评估与分析，并将结果上交医务处，2013年1月至5月，该院乳腺手术预防用抗菌药物病例数比例由26.63%降至0。
抗感染临床药师发展还面临阻碍
颜青说，我国抗感染专业临床药师虽大有作为，然而在医疗机构内部，药师的职业发展还存在不少问题。 “比如说，在医院内部，主管药师、副主任药师、主任药师存在职责不清的问题，药学部门工作人员就像‘万金油’，分类管理、资格认定并未落到实处。”颜青说，虽然业界强调抗感染专业临床药师应把更多的精力投入临床实践，更多地参与临床抗菌药物治疗全过程，但应试式的职称晋升考试不能完全体现药师在药物临床应用方面的知识和技能。 “在抗菌药物的使用上，临床还有很多有待于解决的问题，比如针对中国人群，万古霉素、氨基糖甙类药物合理的给药剂量，特殊人群（老年人、危重症患者）体内药动学的研究，耐碳青霉烯类肠杆菌的治疗以及抗菌药物相关不良事件的研究等，都有待我们去解决。”颜青说，今后，药师团队应该多进行这些研究，只有这样，才能更好地参与临床合理用药，发挥药师专业技术作用。
卫生部合理用药专家委员会办公室副主任刘晓琳：以细菌耐药监测推动医院科学管理 我国从2005年组建细菌耐药监测网，已经有越来越多的医疗机构加入到该网络。刘晓琳表示，应提高入网医院对耐药监测工作的重视，促进医疗机构建立抗菌药物科学化管理的理念，完善管理体系，建立长效机制。
两千余家医院开展细菌耐药监测
在应对细菌耐药的过程中，开展细菌耐药性监测是国际通行的做法。通过监测，可以获得全球、某个国家或某个地区的病原菌感染流行情况和耐药动态，明确需要重点关注的病原菌；可以了解细菌耐药性产生与抗菌药物应用关系，预测细菌耐药趋势；可以根据监测结果制定针对性的预防和控制措施，评估感染控制措施的有效性，降低感染率；可以促进管理、感染、微生物等多学科合作，有助于医疗机构科学管理等。此外，它还是临床医生经验治疗和更新治疗方案的重要依据，有助于提高我国临床微生物学科整体水平的提高，并指导新药研发。 “受原卫生部委托，卫生部合理用药专家委员会从2012年下半年开始承担全国细菌耐药监测网的日常运行管理。”刘晓琳介绍，目前，全国细菌耐药监测网覆盖医院数量从2012年前的149家发展到1427家，加上各省级细菌耐药监测网覆盖的医院，共有2090家处于监测网络之中。此外，2012年~2014年，全国监测网数据上报率也从58%增加到87.5%。 两年来，全国细菌耐药监测网的工作得以顺利推进，组建了全国细菌耐药监测学术委员会，建立了相应的管理机制；开展了大量的技术培训；开发了细菌耐药监测信息系统，确保了上报数据的完整性和准确性；设立了首批6家实践培训基地，针对基层医院技术人员提供理论与实践相结合的短期培训等。接下来，还将进一步完善相应的管理措施和技术规范，加强各个环节质量控制，努力提高监测数据的质量。同时也希望开展探索性研究，明确细菌耐药监测对抗菌药物管理工作的支持和促进作用。
利用监测平台推动医院学科融合
“开展细菌耐药监测能够给医疗机构的科学化管理带来哪些有益的作用，这是我们一直在思考的问题。”刘晓琳说。 去年，我国抗菌药物专项整治工作方案里对微生物标本检测提出具体要求，包括活菌部位标本的数量、标本的质量等，促进了细菌耐药监测工作的开展。她认为，医疗机构开展高质量的细菌耐药性监测，有助于延缓细菌产生耐药性，控制耐药菌的传播，指导临床合理用药，从而保障广大患者的健康权益。 “医疗机构只有具备了集管理、感控、临床微生物、药学、临床和信息等为一体的完整的抗菌药物管理体系，才能达成抗菌药物合理应用和科学化管理的目标。其中，细菌耐药监测工作是不可或缺的重要组成部分，能促进多学科相互交叉配合，共同进步。”刘晓琳表示，从今年开始，卫生部合理用药专家委员会在监测网成员单位中选出100家医院，开展了“以耐药监测促抗菌药物科学管理和合理使用——百家医院在行动”试点培训项目，协助试点入网医院搭建“管理-微生物-临床”学术交流平台，促进多学科的互动和合作。 刘晓琳介绍，该项目将规范标本采集和送检流程，提高临床医生对标本采集送检规范化标准化的重视，推动临床微生物室持续提高自身能力，使其真正成为抗菌药物管理和给予临床诊疗建议的技术支撑，增强微生物检测能力，提高抗菌药物耐药监测质量，为抗菌药物应用、评价和管理提供科学依据。从今年4月份启动到7月22日，已有46家医院在行动，共举办了63场培训班。 她坦言，目前监测网的工作还面临着很多困难，各部门还存在着认识不足、管理和支持不到位的现象；监测网成员单位技术水平参差不齐，质量还有待提高；缺少稳定工作经费等。所幸该项工作得到了很多社会资源的关注和支持，比如辉瑞中国近两年就对细菌耐药监测网开展工作给予了很多支持，配合开展了大量工作。
管理经验谈：抗菌药物管理需多部门协同配合
北京大学第三医院副院长王健全：抗菌药物应用管理应当进一步体现精细化。医院要将临床路径作为促进抗菌药物合理应用的“抓手”，基于现有的指南和循证医学证据，建立抗菌药物应用临床决策支持系统，并强调多部门联合；要对于每种疾病及不同状况手术的预防用抗菌药物分别建立医嘱集，便于医生根据患者病情选择，从而达到合理应用抗菌药常态化的目的。医院对抗菌药物的管理不能仅仅依靠行政手段，应结合具体科室的专业特点、病种因素、手术疑难系数等多因素分析，合理设定手术患者预防使用抗菌药物比例，并参考循证依据科学制订各临床专业抗菌药物应用管理指标。 上海交通大学附属瑞金医院副院长陈尔真：抗菌药物管控是一项综合、系统工程，需要充分利用信息化手段、各相关部门的通力合作并不断推动医务人员增强自觉合理用药意识，才能达到抗菌药物合理使用的目标。要实现这一目标，需要强化处方点评制度，对抗菌药物处方进行动态监测及超常预警、干预，加强病原学检查；需要加强抗菌药物临床应用管理，特别是围手术期预防使用及抗菌药物分级管理；需要加强宣传、教育、培训和督查，在医院内逐渐形成自觉合理应用抗菌药物的氛围；还需要有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全落到实处。 北京友谊医院副院长谢苗荣：切实减少抗菌药物的滥用，除了三级医院目前采取的各项措施外，还应：第一，加强教育和培训。通过健康教育，使广大老百姓知道抗菌药物滥用的危害，自觉抵制滥用抗菌药物。通过培训，使医生熟练掌握各种抗菌药物的作用机理、适应证及禁忌证，真正做到合理用药；第二，重点放在广大农村地区；第三，只有政府补偿到位，医院不再通过创收来养活自己，使医生通过正当的收入过上体面的生活，才能真正消除药物滥用等过度医疗行为。同时，政府还要加强药品流通领域的监管，完善抗菌药物使用资质管理，不要让抗菌药物成为一些人牟利的工具。 福建医科大学附属协和医院副院长陈椿：抗菌药物管理工作需要多个相关部门相互协作，共同努力。在我院，临床药师积极参与抗菌药物管理，他们可以开展的工作包括抗菌药物合理应用培训和考核，加强处方点评，开展运行病历检查、Ⅰ类切口手术病历检查、使用量异常抗菌药物检查、归档病历检查、重点手术病历检查、抗菌药物监测网病历检查、万古霉素病历检查，并进行抗菌药物应用情况调查和开展药物利用及评价研究。经过几年运行，我院的抗菌药物管理指标普遍都能达标，并保持稳定状态。 苏州大学附属第一医院副院长钱海鑫：精细化管理是一种理念，一种文化，是建立在常规管理的基础上，并将常规管理引向深入的基本思想和管理模式。现代管理学认为，科学化管理有三个层次：第一个层次是规范化，第二层次是精细化，第三个层次是个性化。精细化管理就是落实管理责任，将管理责任具体化、明确化，它要求每一个管理者都要到位、尽职，第一次就把工作做到位，发现问题及时纠正，及时处理。我院对抗菌药物的精细化管理体现在加强组织体系建设、签订责任状、开展培训与考核、进行药品采购管理和临床使用管控并细化监督管理措施上。 湖南省人民医院纪检书记蒋然子：由于抗菌药物的广泛、不合理使用，使得多重耐药菌株的不断出现，现已成为临床治疗、院感管理的难题。医院要想加强细菌耐药监测，指导临床合理用药，需要提高病原学标本质量，优化监测报告流程；需要院感管理与微生物室、临床科室紧密结合；需要紧贴药事管理，发挥临床药学作用；需要召开联席会议及时反馈监测资料，还要鼓励临床科室多组织抗感染疑难病例讨论，加强相关培训，提升抗感染团队能力。 广东省人民医院感控医学部主任侯铁英：通过抗菌药物管理实践，医院发生了许多显著的变化。这几年来我院的平均住院日逐年下降，其中，抗菌药物的合理管控功不可没。此外，医院内感染病人死亡率也在持续减少，抗菌药物使用日益规范，多重耐药状况有效下降。然而，抗菌药物管理的许多方面还要更加细化，比如不要单纯以某一个管理指标来论英雄，同时，一些指标的设定还有可以商榷的空间。我们希望一些管理指标还能进行调整，变得更加容易操作。 重庆医科大学附属第一医院药剂科主任陈庆宪：抗菌药物管理工作在加强指标控制的同时，还应注重采取综合措施，预防医院获得性感染。比如，医院应当通过采取清洁、消毒等综合措施，积极预防手术部位感染，还应通过全员培训考核，引导医务人员提高手卫生的依从性。在抗菌药物管理中，临床药师应积极介入治疗，我院有11名药师在临床工作，分片区负责临床科室，指导合理选择抗菌药物。药师实施24小时值班，便于临床医师进行用药咨询。医院还建立了合理用药听证会制度，药师在处方点评过程中发现的典型不合理用药案例，会拿到会上论证，赏罚分明。 浙江大学医学院附属邵逸夫医院院感科副主任周志慧：在抗菌药物管理过程中，我们提倡科学设置评估指标，实行精细化的管理。以抗菌药物使用强度指标为例，我们认为不能机械看待，觉得这一指标低了才好，高了就不好，我们在不同的科室设置不同的管理指标，并在全院提倡减少无指征使用抗菌药物，减少不必要的联合用药，设置合理的抗感染疗程，减少院内感染的发生。 四川省人民医院临床药学室组长杨勇：做好抗菌药物临床应用管理，关系群众切身权益，是落实深化医改的重要切入点，是医院质量和医疗安全的重要保证。要建立抗菌药物管理长效机制，需要解决认识问题和方法问题。抗菌药物管理涉及微生物、药学、感染、感控和治疗学专家的共同参与，因此需要进行专业协作队伍建设。此外，在大医院行动起来的同时，基层医院、社区诊所的抗菌药物管理也应同步加强。
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