抗菌药应用如何力挽狂澜

抗菌药应用如何力挽狂澜

医药经济报2015年9月16日        A08版

陈明（福建中医药大学附属第二人民医院）

       自青霉素应用于临床以来，抗菌药物在感染性疾病的治疗中发挥了重要作用。抗菌药物在医院门诊中处方量大，使用范围广泛，是人们控制和治疗感染性疾病的有力武器。但由于长期、广泛甚至滥用，临床上所存在的抗菌药物滥用和浪费现象也日益严重，而细菌产生耐药性及毒副作用也日益明显。随之而来的超级细菌耐药、菌群失调、不良反应、经济负担等已成为患者、医务人员和相关管理部门共同关注的热点问题。

　　近日，《抗菌药物临床应用指导原则》以及《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》的出台，丰富并细化了抗菌药物应用的技术和管理标准，为促进抗菌药物的合理使用，改变门诊抗菌药物的滥用提供了新的指导建议。

　　绕不开的滥用现状

　　无明确指征用药

      无感染诊断开具抗生素在门诊处方问题中常见，如对诊断“腹泻”的患者开具抗菌药物。在腹泻原因未明的情况下对于抗菌药物的使用要慎重，甚至有时会引起药物性腹泻，而且抗菌药物并不能缩短大多数腹泻病的病程和减少腹泻次数，反而会导致耐药菌株的产生。因此，世界卫生组织全球腹泻病控制规划认为，仅对有脓血便的腹泻（多有志贺氏菌引起）、疑似霍乱、伤寒和副伤寒需用抗菌药物治疗；另诊断为“上呼吸道感染”的处方使用抗菌药物，普通的上呼吸道感染多数是由病毒感染引起，一般治疗以对症支持治疗为主，多在1周之内好转或痊愈，除非明确合并有细菌感染，否则没有必要使用抗菌药物。

　　发热即开具抗菌药物在临床上亦十分多见。然而，并非所有发热或炎症都是由感染引起，非感染因素如恶性肿瘤、无菌性组织坏死、变态反应、植物神经功能紊乱等都可以引起发热。此时使用抗菌药物毫无用处，不单浪费医疗资源，甚至引起不必要的不良反应。因此，发热时未查明原因切忌盲目应用抗菌药物。

　　药物遴选不合理

       ①特殊人群选药不合理：常见如喹诺酮类药物用于孕妇和＜18岁的青少年，喹诺酮类药物可能会抑制骨骼的生长而影响青少年以及胎儿的生长发育。
　　②未根据感染部位特点选择：如胆囊炎患者非手术治疗开具头孢拉定抗感染，肝胆系统感染多以革兰阴性杆菌为主，应选用喹诺酮类或二、三代头孢菌素类抗菌药物，而头孢拉定为第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用差，显然不合适。

　　使用方法不适宜

       门诊抗菌药物使用目前存在较多的问题是给药次数不合理、随意更换抗菌药物，容易产生细菌耐药及抗菌药物与其他药物的配伍不当。

　　①药物配伍不适宜：如含双八面体礞脱石粉的思密达可以均匀的覆盖整个肠腔，与抗菌药物同时口服则会影响抗生素的疗效，因此抗生素与蒙脱石合用时应提前1h服用抗生素；注射用维生素B6是强酸盐，而阿奇霉素在强酸溶液中药效低，因此注射用阿奇霉素不宜与维生素B6注射液同时使用。活菌微生态制剂+抗菌药物，活菌对抗菌药物敏感，与抗菌药物合用时会被灭活，或者受到抑制，影响疗效。

　　②给药频次不适宜：如青霉素、头孢类每日一次给药。青霉素、头孢菌素类β-内酰胺类及林可霉素属时间依赖性抗生素，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低杀菌浓度的时间，此类抗菌药物无抗菌后效应，其抗菌治疗原则是将时间间隔缩短，需要每天剂量分次给予，总量分3~4次/d给药，如果1次/d根本无法达到有效抗菌要求，反而容易引起细菌耐药。

　　③溶媒选择不适宜：处方中常有青霉素用葡萄糖液作为溶媒的情况，青霉素类抗生素在pH<4时分解较快，效价降低，宜选用生理盐水作为溶媒，稳定性较好。

　　联合用药不适宜

       无指征的联合用药不仅不能达到治疗疾病的目的，反而增加耐药菌株的产生，增加药物的不良反应。如。如罗红霉素+克林霉素，二者作用机制相同，都是作用于细菌的50s亚基，竞争核糖体上的结合部位呈拮抗作用，两药合用影响疗效，同时为患者增添了无意义的经济负担。氨基苷类与头孢菌素类联用，因头孢类抗生素多经肾脏排泄，与有肾毒性的氨基苷类药物合用从而进一步加重肾损害，临床上常见的此类不合理用药有头孢曲松钠或头孢唑啉联用阿米卡星等。

　　规范用药建议

　　加强医院应用管理 制定抗菌药物合理使用规范，行政干预是临床合理使用抗菌药物的关键，同时也是减缓细菌耐药性发展的一种对策。

　　监测抗菌药物管理与指导 定期向全院及临床科室通报阶段性的病原菌流行趋势，细菌的耐药与药敏监测情况，以及本阶段使用频繁、用量大的抗生素种类。科室内管理小组监管本科室的抗生素使用及细菌耐药情况，结合医院的通报信息调整本科用药。

　　监察抗生素的使用 定期对各科室抗生素使用情况进行监察、指导，每月或每季度公布本阶段抗生素使用量最大的前十位，并公布本阶段医院耐药菌的流行趋势，以指导临床用药。对不合理使用的现象分程度进行宣教与处罚。

　　加强耐药菌的监测 随着抗生素的广泛使用和许多现代诊疗措施的应用，医院感染的类型、致病菌株的种类以及细菌的耐药性都发生了很大的变化，许多条件致病菌成为医院感染的流行菌株，因此对细菌耐药的监测显得尤为重要。对细菌耐药的监测是合理使用抗菌药物的基础，所以各医院应进一步改善医院细菌实验室的条件，增加投资，为临床提供合理选用抗菌药物的依据。
　　用药监测 广泛的开展药物治疗监测对预防和控制抗生素不良反应具有重要意义。同时以通讯的方式及时将抗菌药物药品的适应证、禁忌证、注意事项及合理配伍等信息通报给临床医师，使临床医师客观全面的了解不同种类的抗生素信息。
　　制定本医院的抗菌药物使用规范 制定抗菌药物使用规范的原则包括：明确抗菌药物使用的临床指征、合理的选用方法、预防性用药的使用范围、最佳的给药方式以及联合使用抗菌药物的指征。制定使用规范的目的是要强调治疗的重要性和合理性，避免因一些个人经济利益、社会因素的原因而影响到正常的医疗过程。

　　医疗机构抗菌药物使用监督 单位从宏观考虑出发制定合理使用抗菌药物的规范，是整个抗菌药物合理应用管理系统的一部分。要使这一系统有计划、按步骤、科学的实施起来，还需要一套整体的措施来保证。除上述提到的几点外，对抗菌药物使用的监督是一个重要的措施，它包括抗菌药物在医院中的进药途径与方式，临床医师使用的合理性以及随之而来的耐药菌产生情况等，这些都是确保抗生素在临床中合理使用的关键步骤。监督、管理这些措施、步骤的顺利进行是医院合理使用抗生素的重要保障。

　　[结语]


　　合理使用抗菌药物将充分发挥其治病救人的效果。反之，如使用不当，则将对患者身体健康造成为了将抗菌药物耐药性的威胁降至最低, 需要医疗卫生系统各个部门及患者的通力协作, 医生应该改变不合理的抗菌药物处方, 药师应该对抗菌药物治疗感染性疾病的使用提出合理建议, 患者应该改变他们对抗生素类药物需要的认识; 避免抗生素的滥用, 减少产生抗生素耐药性的机会, 最终提高抗生素使用的有效性。

学习了，谢谢分享

      这句话：“氨基苷类与头孢菌素类联用，因头孢类抗生素多经肾脏排泄，与有肾毒性的氨基苷类药物合用从而进一步加重肾损害，临床上常见的此类不合理用药有头孢曲松钠或头孢唑啉联用阿米卡星等。”似有不恰当之处。
    不能一概认为头孢菌素类与氨基糖苷类联用不适宜吧，个人觉得头孢曲松与阿米卡星联用是可以的，不知大家怎么看？

好了

没有法规制度支撑的政策，一切都是浮云！

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