药师解读基层医院常见“通用方”

王树平 中国社区医师杂志
之前陕西读者薛源来信咨询他在基层常见到的几则处方，想通过杂志社请教上级医院的专家给予分析，看处方配伍是否妥当。为此，我刊特邀请湖北省黄冈市中心医院王树平主任药师，就处方情况进行分析讨论。王树平指出，因处方不是针对具体某例患者，而是所谓的“通用方”，所以不能明确患者性别、年龄及诊断，导致处方的相关信息不全，故本次只能根据已知内容进行一般性讨论，欢迎读者针对讨论内容进行互动。

处方1：治疗呼吸道感染：5%葡萄糖注射液250 ml+阿奇霉素0.25 g(1支)+利巴韦林0.1 g(1支)+地塞米松针2 mg(1支)，混合静滴。1次/日，连用2～3天。
处方2：治疗冬季咳嗽、呼吸道感染：0.9%氯化钠注射液250 mg+青霉素钠针80万U(6支)+氨苄青霉素钠0.5 g(6支)+利巴韦林针0.1 g(5支)+地塞米松针(1支)，混合静滴。

分析
处方1、2均用于呼吸道感染，用药方式是“大包抄”。医师在接诊患者时，首先要明确诊断：呼吸道感染是细菌性还是病毒性感染？是上呼吸道还是下呼吸道感染？在基层医疗机构，由于条件所限，作出准确诊断可能比较难，一般都采取经验治疗。但是，经验治疗不是个人的、单位的一些用药习惯，这只能说是习惯治疗。经验治疗是指有循证医学证据的治疗。

青霉素和氨苄西林不宜联用，原因如下。
●两者发挥抗菌效应的作用点均在于细菌壁上的青霉素结合蛋白(数量的有限性)，联用时可相互竞争作用点而呈现拮抗作用，不利于发挥各自的抗菌作用。
●两者联用可加速灭活酶的诱导合成而使药物灭活失效，达不到预期效果。
●两者联用加速了细菌耐药性的产生，细菌对两者的高度耐药与两者联用不无关系。而且，两者存在部分交叉耐药现象，即致病菌对其中一种耐药的同时，可能也对另一种耐药。另外，对产β-内酰胺酶的细菌来说，二者均无杀伤能力，联用也无益。
●两者在静滴过程中均可发生分解，生成青霉烯酸，其与体内蛋白质结合成青霉噻唑蛋白，引发过敏反应。同瓶静滴时，致敏物质生成增多，过敏反应发生几率更加增高。

青霉素和地塞米松不要一起使用，原因如下。
●在抗感染治疗中，使用抗感染药物同时加用激素容易掩盖病情，且糖皮质激素还会掩盖青霉素过敏的初期症状，导致误判。对不明原因的感染或抗生素尚未能有效控制的重症细菌性感染以及一般性传染病等亦禁用激素。
●青霉素G与地塞米松合用，有可能引起低血钾症。
●青霉素不可与含醇的药物合用，如氢化可的松、地塞米松等均以丙二醇或乙醇为溶媒，乙醇能加速β-内酰胺环水解，而使青霉素降效。
只有重症、中毒症状显著者在青霉素治疗同时，加用糖皮质激素(不要同瓶滴注)有助于减轻症状和防止抗病原治疗后的赫氏反应(如治疗梅毒患者可能发生于首剂青霉素G注射后0.5～4小时内，因大量钩体或梅毒被杀灭后释放毒素所致，其症状为突然寒战、高热等)。

利巴韦林不宜与β-内酰胺类同瓶使用
因为β-内酰胺类溶解后容易水解而导致效价降低，发生过敏反应的几率增高，静滴时要求配液量小，滴注速度要快，以减少β-内酰胺类水解。而利巴韦林在静滴时要求速度要缓慢，配制浓度≤1 mg/ml，否则有可能导致患者心脏损害，对呼吸道疾病的患者来说，有可能出现呼吸困难、胸痛等症状。由于两药的滴注速度和配液量不一样，不能同瓶静滴。


处方3：治疗感冒经久不愈，身体虚弱，血压低，头晕。10%葡萄糖注射液250 ml+维生素C 0.5 g(4支)+维生素B6 0.1 g(1支)+黄芪针10 ml(2支)+门冬酸钾镁针10 ml(1支)，混合静滴。1次/日，连用2～3天。
处方4：用于治疗气虚、眩晕、脑供血不足。5%葡萄糖注射液250 ml+丹参针10 ml(2支)+黄芪针10 ml(2支)，混合静滴。1次/日，连用2～3天。

分析
处方3、4涉及中药注射剂的使用问题，讨论如下。
黄芪注射液功效是益气养元，扶正祛邪，养心通脉，健脾利湿。“治疗感冒经久不愈，身体虚弱，血压低，头晕”完全可以用中药汤剂调剂，没必要使用中药注射液。另外，患者是否有心脏病史？建议去上级医院复诊。
SFDA 2013年4月发布《关于修改黄芪注射液说明书的通知》强调。“严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射液应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。”
国家中医药管理局2010年7月2日颁发的《中成药临床应用指导原则》规定：“中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。”“需同时使用≥2种中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用。除有特殊说明，中药注射剂不宜≥2种同时共用一条通道。”因此，丹参注射液与黄芪注射液不宜同瓶配伍使用。
强电解质尤其是高价金属离子对中药注射液稳定性影响很大，中药注射液不宜与门冬酸钾镁针配伍使用。维生素C注射液的一次用量过大，修订后说明书用量：静脉注射0.5～1.0 g/次。

处方5：治疗肠胃感染，脱水。5%葡萄糖注射液250 ml+维生素C 0.5 g(4支)+阿米卡星针0.2 g(2支)+利巴韦林针0.1 g(5支)+10%氯化钾针10 ml(半支)混合静滴。1次/日，连用2～3天。
分析
脱水患者可能导致阿米卡星血药浓度增高，易产生毒性反应，应慎用。需要使用时注意补充足够水，以减轻对肾小管损害。
本药不宜与其他药物同瓶混合滴注，一般抗菌药都宜单独使用。
利巴韦林适用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎及皮肤疱疹病毒感染，不适宜用于肠胃感染。0.5 g溶于250 ml液体，浓度过高(一般用药浓度应为1 mg/ml)。
维生素C一次用量过大，脱水补液最好选用林格氏液。
作者湖北省黄冈市中心医院 王树平

现在如此混合静脉滴注的情况在县级综合性医院不常见了，在私人诊所有多药联合情况，但不一定混在同瓶滴注。

县级医院同瓶滴注少了。

这种大肆同瓶滴注的现象说的是十年前吧，现在卫生院都不这么混着用药了！这篇文章有些滞后了吧！

基层医疗机构现在还有