怎样为癌痛患者选择止痛药物

怎样为癌痛患者选择止痛药物

2015-09-02 张秉琪 中国社区医师杂志


癌痛患者的止痛治疗，除了心理治疗、让患者放松外，药物是主要的治疗手段，因此，如何为患者选择药物成为十分重要的问题。本文就对药物止痛治疗时的常见问题进行解答。

怎样判断该不该给麻醉药

癌痛患者必须得到适当的治疗，以享受无痛人生的待遇，那么，医生应该给他开什么样的止痛药呢？有的人得知亲属或朋友患了癌症，怕以后出现癌痛时麻醉药不易弄到，于是先下手为强，想方设法，希望弄到一张供麻醉药的诊断书，先把麻醉药准备好，争取多储备一些，有备无患。其实这是多余的行动。当前，我们国家已经完全做到了对癌痛患者麻醉药能够充分供应。

用药时要注意个体化给药，即应注意具体患者的实际疗效。止痛药剂量应当根据患者的需要由小到大，直至患者疼痛消失为止，而不应对药量限制过严，导致用药不足。

疗效判定方法

由于疼痛是一主观现象，目前对给药后疗效的评价常用的方法：主诉疼痛程度的变化；划线法，即将疼痛分为0～10度(不痛、轻微疼痛到极度疼痛)，让患者在服药后自己划线以表示疼痛程度的变化。这种方法已在很多国家应用，不但可以明确表达患者疼痛的程度，而且可以反映给药后的药效动态变化。

疗效判定标准

①完全缓解(CR)：治疗后完全无痛。

②部分缓解(PR)：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。

③轻度缓解(MR)：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。

④无效(NP)：与治疗前比较无减轻。

什么时候开始给癌痛患者止痛药

传统观念多认为在患者临终前数周(例如最后的2个月)开始镇痛药物治疗。但是实际上在“终末期”到来之前的数月甚至数年，患者就已出现间断的或持续性和顽固性疼痛，给患者带来难以忍受的痛苦。医护人员应当改变观念，对有疼痛的患者即应果断地采取各种治疗手段，设法解除患者的痛苦。没有任何理由去等待“终末期”，让患者忍受本可控制的、而由于人为的原因不去控制的精神上和肉体上的痛苦。而且疼痛还会使患者一般状况迅速恶化，免疫功能降低，对进一步治疗十分不利。所以当确定必须药物止痛时，即应按“三阶梯”原则开始给药。

不同程度癌痛怎样选择药物

轻度癌痛

对非晚期患者的轻度持续性疼痛，可采用非药物性治疗方法，如充分运用使患者放松、气功锻炼、针对肿瘤本身的各种治疗和物理治疗等。随着肿瘤的进展或治疗失败，只有镇痛药物才能有效地控制疼痛时才给药。此类药物为非甾体镇痛药，可引发胃肠功能不同程度的混乱。用于轻度癌痛的药物见表1。


中度癌痛

当患者进入需要长期持续使用麻醉剂的阶段，麻醉药物的需要剂量往往大大超过一般常用剂量。然而，这种大剂量、超长期的治疗方案在目前晚期癌症患者疼痛的治疗中起着非常重要的作用。吗啡是人类最早使用、目前仍广泛应用的麻醉剂。用于治疗剧烈疼痛的推荐剂量一般为肌内注射10 mg，这一剂量适宜术后止痛，若用于控制癌痛往往需要更大的剂量。因此，10 mg肌注或相当于这一肌注剂量的口服吗啡可以作为起始剂量应用，用药后应立即对疼痛缓解做出评价，直到选出完全控制疼痛的合适剂量为止。目前，多数专家应用的剂量是分次口服60～3 000 mg/日。迄今尚无最大限制剂量的报告。临床常见不足量治疗的原因：一是剂量偏低；二是给药间隔时间过长。

增加吗啡用量，可以缓解那些不断进展的癌性疼痛，但吗啡对神经损伤性疼痛疗效较差，对针刺样疼痛有效，对伴有感觉异常的疼痛如浅表性的灼痛有效，对神经受压、脊髓压迫及颅内高压所致的疼痛有效。

重度癌痛

本期患者常伴有神经损伤性疼痛，主要见于神经干损伤后。肿瘤本身及各种治疗方法均可引起这种损害。由于麻醉剂对这类疼痛疗效不佳，增加剂量只会加重不良反应而相应的疗效没有增加。抗抑郁药及抗惊厥药对重度癌痛有效，但必须合理掌握给药时间，并让患者了解需要耐心等待疗效的出现。另外，有的患者可以通过交感神经阻滞或硬膜外阻滞得以缓解。如何合理地联合或交替应用前述的各类药物，以期提高镇痛效果、减少耐受和减轻不良反应，是目前值得深入研究的课题。我国各地医务工作者已积累了相当丰富的经验，希望不断总结交流，制定符合我国情况的联合及交替用药的常规。

以下为用于重度癌痛的药物。

●代表药物：吗啡口服片。

●推荐剂量：首次给药5～30 mg，个体差异很大，应调整并找出合适剂量，以完全控制疼痛为准。口服，皮下或肌注，每4~6小时给药1次。不良反应有便秘、恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等。

●主要药物：哌替啶(杜冷丁)首次给药50～100 mg口服，必要时也可肌注，每3小时给药1次，有恶心、呕吐、呼吸抑制、中枢神经中毒症状(如震颤、烦躁、抽搐)等不良反应。二氢埃托啡首次给药20～40μg，舌下每2~3小时给药1次，有恶心、呕吐、头晕、纳差等不良反应。

●可选择药物：丁丙诺啡、美散痛、二氢吗啡酮等。

怎样选用辅助治疗药物

辅助治疗包括治疗特殊类型的疼痛；改善癌症患者通常发生的其他症状；增加主要药物的镇痛效果或减轻不良反应。

正确、适当地应用辅助药物可使患者的疼痛迅速得到完全而长期的缓解。有明显焦虑的患者如同时给予奋乃静、氟哌啶醇、安定等，不但疼痛减轻，而且患者伴有的失眠、烦躁等症状均可得到缓解。对神经受压或损伤及颅内压增高引起的疼痛，如同时给予皮质激素，镇痛效果可以明显加强。

作者：辽宁医学院附属第一医院 张秉琪

我好想听说哌替啶不合适用于癌性疼痛，是吗？

lijinshen73 发表于 2015-9-4  00:31
我好想听说哌替啶不合适用于癌性疼痛，是吗？

说的没错，原因（来自网络）：1、有效镇痛时间较短，一般2-4小时（吗啡4-6小时）；2、其代谢产物去甲哌替啶神经毒性大，长期使用可产生震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作，且不被纳络酮所拮抗；3、可降低心肌收缩力，引起血压下降等；4皮下或肌肉注射均可能引起局部发炎和组织硬节，反复注射可造成肌肉组织重度纤维化；（http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/lgzh100_24258.htm）
另外，我觉得还有两个很重要的原因，1、哌替啶的镇痛效力 只有吗啡的1/10；2、盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用，不利于药品的管理，患者用药也相当不方便。

学习！

误人子弟，必须批判地学习。

哌替啶不合适用于癌性疼痛。

“主要药物：哌替啶(杜冷丁)首次给药50～100 mg口服，必要时也可肌注，每3小时给药1次，，，”   严重错误！！！

盐酸哌替啶不能用于慢性癌痛镇痛。