细菌“感染”与“定植”的区分

区分细菌感染与定植是让临床医师、院感人员和微生物人员等纠结的难题。如果将定植误认为感染，会导致过度使用抗菌药物，延长住院时间，增加不良反应和诱导细菌耐药。如果将感染误认为定植，会延误临床治疗，导致抗菌药物使用不恰当，疗程不充分，甚至病情加重危及生命。因此，尽早明确细菌定植还是感染对临床合理使用抗菌药，由经验治疗或抢先治疗过渡到目标治疗、减缓细菌耐药等均十分重要。恰当判断细菌感染与定植是感染科医师、院感专职人员及微生物人员必须掌握的知识。那我们就带您一起“八一八”下细菌感染与定植的概念及判断方法。

作者：王广芬

来源：SIFIC官微

概念　

　　细菌定植：各种细菌经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代。也即从临床标本中分离出细菌，但患者没有感染的相应临床症状及体征，一般不需要抗菌药物治疗。细菌定植需要黏附力、适宜的环境及一定的数量。

　　细菌感染：细菌侵入人体后，进行生长繁殖释放毒性物质并引起机体病理反应的过程，也即从临床标本中分离出致病菌，患者同时有感染的相应临床症状和体征，需要抗菌药物治疗。

　　细菌定植在一定的条件下会发展成细菌感染。细菌的致病力与机体的抵抗力相互“斗争”，当人体免疫力低下，或者服用一些免疫抑制剂后，细菌便有可乘之机，诱发细菌感染。

判断细菌感染与定植的基本方法　

　　临床标本微生物培养阳性（必须是合格的临床标本，规范的标本采集方法及实验室鉴定方式对判断细菌培养阳性的可靠性极为重要），结合临床危险因素和感染相关的临床症状和体征，是区分定植或感染的关键。

　　我们在判断时需要考虑病原体来源、分离方法、涂片结果、同部位分离出的其他病原体，更重要的是考虑临床症状和感染类型来综合判断。也就是说需要根据细菌（病原体来源、分离方法、涂片结果及细菌特点）、患者（临床症状和体征）、感染部位（不同部位标本培养出的细菌意义不一）、其他实验室检查（血常规、尿常规、CRP、PCT、病理切片等）及高危因素等进行综合判断。

细菌定植发展成细菌感染的高危因素　

　　高龄、ICU入住史、近期抗生素使用史、呼吸机使用、泌尿道插管、中心静脉插管、免疫功能低下者（如三系减少甚至粒细胞缺乏者）等。

常见的细菌感染与定植的判断　　

　　一、呼吸系统

　　常规痰涂片来判断标本是否合格以排除污染菌。镜检下观察白细胞浸润吞噬病菌的免疫病理现象以作为判断细菌为感染病原菌的直接的证据。如可以做定量培养更好。现在也有人提出培养阳性结果结合CRP或PCT来区分定植菌和致病菌，即当出现肺感染症状，细菌培养阳性，同时测得CRP或PCT升高，则可帮助判断为致病菌，反之，临床症状不明显时，培养阳性，CRP或PCT不升高，应考虑为定植菌或污染菌。由于痰标本极易受口咽部细菌影响为非无菌体液标本，判断感染与定植绝非简单，需要我们在工作中结合临床症状、涂片、高危因素及抗菌药物使用疗效等反复推敲总结。不能简单按照标本培养结果及药敏随意用药，同时临床要加大合格痰标本（纤支境毛刷取痰、支气管肺泡灌洗）送检，和微生物室密切配合沟通。

　　二、泌尿系统

　　无尿管留置者尿培养阳性应结合有无肉眼脓尿，有无尿频、尿急等临床尿路刺激征，及尿培养菌落计数来判断是否为细菌感染。

　　留置导尿者由于尿管插入24h内即有大量细菌定植，尿培养多为阳性。若无临床尿路感染症状和血中炎性标志物如CRP或PCT无升高，多为定植菌，可不需治疗。但要尽量减少导尿管的留置天数，以防由定植菌演变为致病菌。

　　三、导管相关血流感染

　　中心静脉导管血菌落计数是经外周血培养菌落计数的5倍或以上；导管血培养阳性较外周血培养提早2小时或更早出现；导管尖端定量培养>15CFU或导管尖端培养与2处外周血培养为同一细菌以上可判断为导管相关血流感染而非定植菌。

　　导管血培养阳性而外周血培养阴性或导管尖端培养阳性而外周血培养阴性排除污染可判断为定植菌。

　　值得注意，若导管尖端培养阴性外周血培养阳性且为金黄色葡萄球菌或白色念珠菌时并缺乏其它感染证据则提示导管相关血流感染。

　　四、无菌体液

　　血培养、脑脊液培养及胸腹水培养等若培养阳性，结合临床症状排除污染多为细菌感染。

　　五、非无菌部位

　　如伤口、创面培养出病原体，应结合有无临床症状、CRP或PCT以及组织病理结果来区分感染与定植。

　　总之，判断细菌感染与定植需要综合考虑临床、微生物结果及患者情况，需要临床医生、院感专职人员与微生物室多沟通配合，当培养结果证据与临床症状不符时，疗效才是唯一的金标准。对于临床发现的多重耐药菌不管是定植还是感染，都要落实好接触隔离措施。区分感染与定植需要我们在工作中善于发现，善于积累，善于总结，没有现有的公式可套用。

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