一阶段考试复习：骨质疏松症及其药物治疗简介

xct0689 · 发表于 2015-8-26 16:47:45

骨质疏松症定义

骨质疏松症 (osteoporosis,OP)是一种以骨量低下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)。
2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。

骨质疏松症的临床表现

疼痛：半数以上骨质疏松患者有疼痛的现象，主要为多发性和全身性，最常见的是腰背酸疼，还有就是肩背、颈部或腕、踝部疼痛，患者不易说清引起疼痛的原因，疼痛可发生于卧位或翻身时，症状时轻时重；这是骨质疏松的前期症状
骨骼变形：弯腰驼背，身材变矮；此种现象一般老年人爱出现，例如有些老年人会莫名的比年轻时要矮好几厘米，但是一般不会引起人的注意。

严重时会出现骨折：脊椎、腕部骨折常见。脊椎骨折中，常是压缩性、楔形骨折，使整个脊椎骨变扁变形，这也是老年人身材变矮的原因之一。骨质疏松导致骨折，可明显增加老年人病死率和致残率。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折，一般需要外科手术，术后只有少数患者能够完全恢复至骨折前水平。老年人骨折可引发或加重心脑血管并发症，导致肺部感染和褥疮等多种并发症的发生，严重危害老年人的身体健康，甚至危及生命。

骨质疏松症的预防

骨质疏松症给患者生活带来极大不便和痛若，治疗收效很慢，一旦骨折又可危及生命，因此，要特别强调落实四级预防。
- 一级预防：应从儿童、青少年做起，如注意合理膳食营养，坚持体育锻炼，多接受日光浴，不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶及含碳酸饮料，少吃糖及食盐
- 二级预防：人到中年，尤其妇女绝经后，骨丢失量加速进行。此时期应每年进行一次骨密度检查，对快速骨量减少的人群，应及早采取防治对策
- 三级预防：对退行性骨质疏松症患者应积极进行药物治疗，还应加强防摔、防碰、防绊、防颠等措施。
- 四级预防：我们倡导补钙从年轻抓起，均衡饮食，多多运动，保证每天15分钟左右的时间晒太阳获取最自然的钙质来源，并对骨质疏松有科学性的认识。
调整生活方式
骨健康基本补充剂

骨健康基本补充剂

补充钙剂具有增加骨密度（BMD）和降低椎体骨折的轻微但积极的作用。骨质疏松症靠单纯的补钙来预防和治疗效果并不是很理想,只有同其它类药合用才可收到满意的疗效。
钙剂：我国营养协会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）时获得理想骨峰值维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充；绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获得钙400mg，故平均每日应补充钙剂约500～600mg。
维生素D：促进钙的吸收、对骨骼健康、维持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。成年人推荐剂量200IU/d；老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍，故推荐剂量为 400～800IU/d。维生素D用于治疗骨质疏松时，剂量应该为800～1200IU/d，还可与其他药物联合使用。
在体弱老年人，维生素D的需要量较大，但应避免过度补充维生素D，其可能会降低骨密度(BMD)。

抗骨质疏松药物

抗骨吸收药物
- 双膦酸盐类（Bisphosphonates）
  双磷酸盐是治疗和预防骨质疏松症的一线抗骨吸收药物
- 降钙素（Calcitonin）
  降钙素是治疗骨质疏松症的辅助或二线骨吸收抑制剂
- 雌激素类
  由于应用雌激素有增加乳腺癌和子宫内膜癌的危险,故必须定期作妇科及乳腺检查,并限制其临床使用。
- 选择性雌激素受体调节剂（SERMs）
  英国NICE建议雷洛昔芬作为预防妇女骨质疏松性脆性骨折的二线用药，适用于不能接受双磷酸盐或对双磷酸盐治疗不满意者。
促进骨形成药物
- 甲状旁腺激素(PTH)
其他药物
- 锶盐
- 维生素K2
- 活性维生素D及其类似物
- 植物雌激素

钙制剂

碳酸钙D3片(钙尔奇D600片)
本品每片含主要成份碳酸钙1.5克（相当于钙600毫克），维生素D3 125国际单位，口服。一次1片，一日1—2次
维D钙咀嚼片(迪巧)
每片含碳酸钙0.75克（相当于钙300毫克），维生素D3 100国际单位，儿童，一次1片；成人，一次2片；一日1次
禁忌：高钙血症、高尿酸血症者禁用。
注意事项：心、肾功能不全者慎用。
药物相互作用：
- 本品不宜与洋地黄类药物合用，如地高辛等。
- 本品与噻嗪类利尿药合用时，因增加肾小管对钙的重吸收而易发生高钙血症。
- 本品与含钾药物合用时，应注意心律失常。

活性维生素D类

骨化三醇胶丸(盖三淳、罗盖全)
- 骨化三醇是维生素D3的最重要活性代谢产物之一。
- 应根据每个病人血钙水平小心制定本品的每日最佳剂量。开始以本品治疗时，应尽可能使用最小剂量，并且不能在没有监测血钙水平的情况下增加用量，推荐剂量为每次0.25μg，每日二次
阿法骨化醇软胶囊(阿法迪三)
- 阿法骨化醇在肝脏被迅速转化成1,25-二羟基维生素D3，后者为维生素D3的代谢物，起到调节钙和磷酸盐代谢的作用。
- 骨质疏松症患者首剂量为：0.5 ug/天，为了防止高血钙的发生，应根据生化指标调节阿法骨化醇的剂量。服药初期必须每周测定血钙水平，剂量可按0.25-0.5 ug/天的增量逐步增加，大多数成年患者的剂量可达1-3 ug/天。当剂量稳定后，每2-4周测定一次血钙。

双膦酸盐类

阿仑膦酸钠片(福善美）、阿仑膦酸钠肠溶片（固邦)
- 如食物中摄入不足，所有骨质疏松患者都应补充钙和维生素D
- 本品必须在每天第一次进食、喝饮料或应用其它药物治疗之前的至少半小时，用白水送服，因为其它饮料（包括矿泉水）、食物和一些药物有可能会降低本品的吸收。本品应该只能在每周固定的一天晨起时使用。为尽快将药物送至胃部，降低对食道的刺激，本品应在清晨用一满杯白水送服，并且在服药后至少30分钟之内和当天第一次进食前，病人应避免躺卧。
- 应该告诉病人，若不遵医嘱就可能增加出现食管问题的危险性。应该告诉病人，如果发生食管疾病的症状（如吞咽困难或疼痛、胸骨后疼痛或新发胃灼热或胃灼热加重），应该停服本品并请医生诊断治疗。应当告诉病人，如果漏服了一次每周剂量，应当在记起后的早晨服用一片。不可在同一天服用两片，而应按其最初选择的日期计划，仍然每周服用一片。
- 禁忌症：
  - 1.导致食管排空延迟的食管异常例如狭窄或驰缓不能
  - 2.不能站立或坐直至少30分钟者
  - 3.对本产品任何成份过敏者
  - 4. 低钙血症
唑来膦酸注射液（密固达）
- 对于骨质疏松症的治疗，推荐剂量为一次静脉滴注5mg密固达，每年一次。目前尚无足够证据支持可连续用药3年以上。
- 本品通过输液管以恒定速度滴注。滴注时间不得少于15分钟。本品给药前患者必须进行适当的补水，特别是同时接受利尿剂治疗的患者。对于骨质疏松症女性患者，若饮食摄入量不足，有必要适当补充钙剂和维生素D。
- 与静脉使用双磷酸盐一样，本品最常见的用药后症状包括（治疗绝经后妇女骨质疏松症的研究中的发生率）:发热（18.1%）、肌痛（9.4%）、流感样症状（7.8%）、关节痛（6.8%）、头痛（6.5%）。绝大多数出现于用药后3天内。这些症状绝大多数为轻到中度，并在出现不良事件后3天内缓解。之后再使用本品时，这些症状的发生率明显下降。
- 如有需要，可在给药后短时间内服用对乙酰氨基酚或布洛芬，可以使本品给药后前3天内出现的用药后症状的发生率降低约50％。

降钙素类

鲑鱼降钙素注射液(密盖息注射液)
- 早期和晚期绝经后骨质疏松症。为了防止骨质进行性丢失，使用本品的患者必须根据需要给予足量的钙和维生素D
- 由于本品具有很好的耐受性，所以在治疗骨质疏松症时推荐优先使用鼻喷剂。如果对鼻喷剂不能耐受，应考虑非肠道给药。
- 标准维持量：每日50IU或隔日100IU，皮下或肌肉注射。
- 由于鲑鱼降钙素是一种多肽，故有可能发生系统性过敏反应。曾有使用本品的患者发生过敏性休克的个例报道。一般情况下，本品治疗前并不需要作皮试，但怀疑对降钙素过敏的患者应考虑在治疗前进行皮肤试验，例如有多种过敏史及对任何药物过于敏感的患者。
- 贮藏：冰箱内(2-8°C)保存，一旦开启安瓿，请立即使用，不得贮存。

依降钙素注射液(益盖宁注射液)
- 通常，成人以依降钙素计，1周肌肉注射1次，1次1支（以依降钙素计20单位）或遵医嘱
- 注意事项：
  1．慎重用药：
  (1)易出现皮疹（红斑、风疹块）等过敏性体质的患者。
  (2)支气管哮喘或有其既往史的患者[有可能诱发哮喘发作]。
  
  2.重要且基本注意：
  (1)使用益盖宁时，应参照厚生省有关[老年性骨质疏松症预防及治疗方法综合研讨班]的诊断标准（即综合考虑有无骨量减少、骨折及腰背疼痛等），以确诊为骨质疏松症并有疼痛的患者为对象。益盖宁用药以6个月为目标，不得漫然使用。
  (2)益盖宁为多肽制剂，有时会引起休克，故应对过敏既往史及药物过敏症等进行详细问诊。
  (3)大鼠大量皮下注射1年的慢性毒性试验，有增加垂体肿瘤发生率的报告，故不得长期无序用药
依降钙素注射液（斯迪诺注射液)
- 1周肌肉注射1次，1次20单位，或遵医嘱

鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息鼻喷剂)
- 200IU/喷,每日或隔日100/200 IU单次给药或分次，由于骨质溶解或骨质减少引起的骨痛：根据个体需要，每日200～400IU.单次给药最高剂量为200IU,需加大剂量时应分次给药
鲑鱼降钙素喷鼻剂(金尔力喷鼻剂)
- 120IU/喷，每日120IU或每日或隔日240IU，单次或分次给药
- 伴有骨质溶解和／或骨质减少的骨痛：视个体的需要而调整剂量，每日40ug(240IU)～80 ug(480IU)，单次给药最高剂量为40 ug(240IU)，当需要大剂量时，应分次给药

鼻喷剂使用方法

取下瓶盖
初次使用，手持喷鼻瓶，用力按压瓶帽至出现"咔嗒"声，然后放松，重复操作三次，瓶帽缺口显示绿色，鼻喷瓶已准备好可使用了。（密盖息鼻喷剂）
首次使用喷鼻剂之前，手持喷鼻瓶，用力按压瓶帽，至出现“咔嗒”声，然后放松，重复操作以便启动排气泵直至释放均匀细小的气雾，鼻喷瓶已准备好可使用了。（金尔力喷鼻剂）
将头略向前倾，将鼻喷瓶口插入侧鼻孔，确保瓶口与鼻腔成直线，以便鼻喷剂充分扩散。按压瓶帽一次然后松开。密盖息鼻喷剂的瓶帽缺口计数窗显示1。
喷药一个剂量后，用鼻子深吸气几次以免药液流出鼻孔。不要立即用鼻孔呼气。
如果医生让你一次用药两喷，在另一个鼻孔重复操作一次。
每次用完后盖好瓶盖，以免瓶口阻塞。
喷药16次后，瓶帽缺口显示红色标记，并且按压瓶帽会感到明显的阻力(警告停止)。小部分药液(技术余量)残留在瓶中。（密盖息鼻喷剂）

鼻喷剂注意事项

任何情况下都不要试图用针或尖锐的物品扩大喷嘴，这将损坏装置。不要拆开装置，如果有疑问请向医生咨询。为保证药量充足在贮存和运输的过程中应直立放置
鼻喷瓶一旦开启使用，必须在室温放置，最长可使用四周。

选择性雌激素受体调节剂

盐酸雷洛昔芬片(易维特、贝邦)
- 雷洛昔芬主要用于预防和治疗绝经后妇女的骨质疏松症，能显著地降低椎体骨折发生率，但髋部骨折发生率的降低未被证实
- 推荐的用法是口服每日一次，每次60mg（一片）。可以在一天中的任何时候服用且不受进餐的限制。老年人无需调整剂量。由于疾病的自然过程，雷洛昔芬需要长期使用。通常建议摄入量不足的妇女服用钙剂和维生素D。
- 雷洛昔芬可增加静脉血栓栓塞事件的危险性，这点与目前使用的激素替代治疗伴有的危险性相似。对任何原因可能造成静脉血栓事件的患者均需考虑治疗利弊的平衡
以下患者禁用：
- 可能妊娠的妇女。
- 患有或既往患有静脉血栓栓塞性疾病者(VTE)，包括深静脉血栓、肺栓塞和视网膜静脉血栓者。
- 肝功能减退包括胆汁瘀积者。
- 严重肾功能减退者。
- 原因不明的子宫出血者。
- 雷洛昔芬不能用于有子宫内膜癌症状和体征的患者、因为对这类患者的安全性尚未充分研究。