妊娠期抗生素合理应用策略

妊娠期抗生素合理应用策略2015-02-28 16:12
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抗菌药物是临床应用最广泛的药物，妊娠期妇女患细菌感染性疾病需要用抗菌药物时，要求临床医师既要掌握药物的作用原理、抗菌谱、用量、毒副作用，也要熟悉这些药物对胎儿是否有影响，以及影响的程度、时期，既要达到治愈疾病的目的，还要在最大程度上减少对胎儿的影响。

根据美国药物和食品管理局（FDA）颁布的药物对胎儿的危险性而进行危害等级（即 A、B、C、D、X 级）的分类表，分级标准如下：

A 级：在有对照组的研究中，妊娠 3 个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象（并且也没有对其后 6 个月的危害性证据），可能对胎儿的影响甚微。

B 级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在妊娠 3 个月的妇女中得到证实（也没有在其后 6 个月内的危害性证据）。

C 级：在动物的研究证明它有对胎儿的副作用（致畸或杀死胚胎），但未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和动物并行地进行研究。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。

D 级：有对胎儿危害性的明确证据。尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处，如孕妇有严重疾病或受到死亡威胁急需用药时，可考虑应用。

X 级：在动物或人的研究表明它可使胎儿异常，或根据经验认为在人，或在人及在动物，是有危害性的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。

下面就临床常见的抗菌药物探讨妊娠期抗生素的合理选用。

一、妊娠期可选用的抗菌药物

1. 青霉素类

属于 B 类药物，在妊娠期使用较为安全，鉴于妊娠期间该药的肾清除率随肾小球滤过率的增加而增大，孕妇的血药浓度往往较低，可考虑适当增加剂量。

青霉素类药物杀菌原理是阻碍细菌细胞壁的合成，哺乳类动物无细胞壁，故该类抗生素对人体毒性最小，不致胎儿畸形。但其缺点是抗菌谱较窄，对细菌产生的β－内酰胺酶不稳定，易产生耐药性，对酸不稳定，不能口服，易出现过敏反应。

半合成、复合青霉素类制剂已从多方面弥补了这些缺点，既耐酸或耐酶又为广谱抗生素，还不易产生过敏反应。虽然每一种制剂的抗菌谱有所不同，但共同点是无致畸胎作用。该类药物妊娠全过程可予应用。如注射用青霉素钠、口服阿莫灵胶囊等。

2. 头孢类菌素

除拉氧头孢被列入 C 类外，大部分头孢菌素属于 B 类，在妊娠期使用较为安全，但头孢哌酮、头孢美唑以及拉氧头孢在结构上含有甲基硫四唑侧链，可降低凝血酶原，在动物实验中还有睾丸毒性作用，应慎用。

头孢菌素与青霉素类极为相似，对母体及胎儿的影响也比较小。比青霉素类更为优越的是其抗菌谱广，对酸及各种细菌产生的β－内酰胺酶稳定，过敏反应发生率低。

第一代头孢菌素有一定的肾毒性，第二代肾毒性较低，第三代对肾脏已基本无毒性，孕妇怀孕全过程可予应用。如头孢哌酮钠、头孢他啶钠等。

3. 大环内酯类（红霉素酯化物除外）

红霉素、螺旋霉素、交沙霉素等，其作用机制是阻碍细菌蛋白质合成，抗菌谱与青霉素相似，主要用于耐药性金葡菌、溶血性链球菌及弓形体感染。对孕妇及胎儿的毒性很小，是妊娠期可安全使用的一类药物，可用于青霉素过敏的患者，红霉素可代替青霉素治疗孕期淋病或梅毒。

对青霉素过敏合并呼吸道感染的孕妇可首选此类药物，如阿奇霉素。

二、妊娠期慎用的抗菌药物

1. 氯霉素类

可通过胎盘在胎儿体内蓄积，因胎儿肝脏中缺乏葡萄糖醛酸转移酶，故对此类药物的解毒功能受到影响；孕后期用药新生儿出生后可出现呕吐、厌食、腹胀，最终可导致循环衰竭，称为“灰婴综合征”，故孕早、中期慎用，孕晚期禁用。

2. 喹诺酮类

毒性低，无致畸致突变作用，但可引起年幼动物的关节病变，影响软骨发育；对神经精神方面也有影响，故妊娠期避免应用。如氟哌酸、环丙沙星等。

3. 磺胺药

该类药物可通过胎盘进入胎体，与胎儿血中胆红素竞争血浆蛋白的结合部位，使血浆游离型胆红素增高，血浆游离型胆红素为脂溶性胆红素，可渗入血脑屏障，致胎儿脑损伤或出生后新生儿核黄疸，故妊娠期避免应用。如磺胺嘧啶、复方新诺明等。

三、妊娠期禁用的药物

1. 氨基糖甙类

有耳、肾毒性，肾清除能力差，药物浓度个体差异大，易致血药浓度升高；内耳淋巴液中药物浓度高。婴儿出现听力障碍主要与用药量有关，与妊娠月份的关系不大，但其发生率为 3％～11％。该类药物妊娠全过程避免应用。如链霉素、卡那霉素等。

2. 四环素类

是典型的致胎儿畸形药物。孕早期使用可致胎儿四肢发育不良和短肢畸形；孕中期致牙蕾发育不良，先天性白内障；孕后期引起孕妇肝功能衰竭，故整个孕期应禁用四环素类抗生素。如四环素、土霉素等。

3. 红霉素酯化物

可导致孕妇肝内胆汁淤积症和肝实质损害，引起转氨酶升高、肝肿大及阻塞性黄疸等，其发生率高达 40％，这可能与酯化物的高敏反应有关，该类药物妊娠全过程避免应用。如依托红霉素（无味红霉素）、琥乙红霉素等。

此外，不同妊娠时期对药物反应的也不同。1 个月内存在“全”或“无”现象，抗生素选择不当可直接导致流产。1-3 个月内主要影响器官和系统发育，造成畸形。3 个月后可影响牙、神经系统、女性生殖系统功能。妊娠中晚期药物的不良影响主要表现为发育迟缓和功能紊乱。

故选择药物时应同时考虑妊娠时期。

妊娠早期避免应用：甲硝唑、甲氧苄啶 (TMP)、乙胺丁醇、利福平。

妊娠后期避免应用：磺胺药、氯霉素。

妊娠全过程避免应用：四环素类、红霉素酪化物、喹诺酮类、万古霉素、磺胺类。

附表：抗生素对胎儿的影响

药物类别 / 可能产生的不良影响 / 药物分类
青霉素类：未发现，B；
头孢菌素类（第三代）：非发现，B；
大环内酯类：未发现，B；
抗厌氧菌及抗滴虫药：缺乏资料证明，B；
氯霉素类：灰婴综合征、血小板减少、肝损害、肢体畸形，C；
喹诺酮类：缺乏资料证实，C；
磺胺类：溶血、黄疸，C；
氨基苷类：听神经毒性、先天性耳聋，D；
四环素类：骨骼牙齿发育异常，D;
多肽类：对听力、肾脏和神经系统有毒性，D。
来源：丁香园

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