「轻松记忆」抗生素的合理使用

「轻松记忆」抗生素的合理使用2015-04-09 07:23
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应用原则与方法
经验性选药应先作痰涂片检查，可大致确定感染的病原体是 G+ 球菌或 G - 杆菌，这样可以使抗生素的选择相对具有针对性。

在社会获得性感染中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素类、青霉素 G、氨苄青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。

医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以 Gˉ杆菌为主（如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌）和 G+ 球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主，尚有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。

常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。在经验性治疗的同时，应积极开展病原学检查。

抗菌治疗三天后，若肺炎的临床表现好转，提示选择方案正确，继续按原方案用药。如若临床表现无改善或病情恶化，应调换抗感染药物。

根据药敏试验结果选用敏感度高，抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。如果无药敏结果作指导，应选用能控制常见 G- 杆菌、绿脓杆菌和 G+ 球菌的药物。

对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者，还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的β- 内酰胺类，剂量要足，给药方法要正确。
联合用药与合理配伍
一般细菌感染用一种抗生素能够控制，无需联合用药，但对病原菌不明的严重感染或患者有基础疾病并发心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，应采取联合用药，可起到协同作用，增强疗效，减少细菌耐药性的产生。

联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂，如β- 内酰胺类加氨基糖苷类，可起协同作用；静止期杀菌剂加速效抑菌剂，如氨基糖甙类加大环内酯类，有累加协同作用；青霉素类加头孢菌素类，可连续抑制细菌细胞壁的合成，产生协同作用。

速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂不宜联合应用，如大环内酯类与β- 内酰胺类，因为速效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期，从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱， 产生拮抗作用。

泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用，因泰能诱导细菌产生β- 内酰胺酶，使耐酶力低的青霉素灭活。
抗生素的后效应与给药间隔时间
抗生素的后效应（PAE）指高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降低，当浓度低于 MIC 时抗菌药物仍可持续 抑制细菌生长，这种现象称为 PAE。

各种抗菌药物对 G+ 球菌都有不同程度的 PAE。但对 G- 杆菌，只有氨基糖苷类与喹诺酮类药物有满意的 PAE；碳青酶烯 类及第四代头孢菌素对 G- 杆菌有中等程度的 PAE，而青霉素及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有 PAE。

抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无 PAE 及其时间长短以及抗菌作用是否有浓度依赖性，原则上浓度依赖性抗生素应将其 1 日剂量集中使用，适当延长给药间隔时间，以提高血药峰浓度。

而时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病菌的 MIC 时间，与血药浓度关系不大，故其给药原则应缩短间隔时间，使 24h 内血药浓度高 于致病菌的 MIC 时间至少 60%。

时间依赖性抗菌药物（杀菌作用非浓度依赖性、无 PAE 或很短），代表药物有青霉素类，第一、二、三代头孢菌素和氨曲南等，投药方法应缩短给药间隔，最好每 6～8h1 次，尽量延长血药浓度超过 MIC 的时间。

浓度依赖性抗生素（杀菌作用有浓度依赖性，有较好的 PAE），代表药物有氨基糖苷类和喹诺酮类，投药方法应提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。

介于浓度、时间依赖之间的药物（杀菌作用非浓度依赖有一定的 PAE），代表药物有碳青酶烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素类、万古霉素类等，投药方法介于上二者之间。

除药敏学以外，投药间隔时间还要考虑药物的毒副作用与血药浓度的关系。

氨基糖苷类杀菌作用属于浓度依赖性，但其毒性却与血药浓度不直接相关，无论其半衰期长短。

对肾功能正常者，将每日剂量 1 次应用与分成 2-3 次应用相比，其疗效不变或更好，而对肾、耳毒性反而降低；对肾功能减退者，氨基糖苷类应首次给予 1 天的半量，以保持体液中的血药浓度，继则肌酐清除率计算每日用量，分 2 次给药。

同样属浓度依赖性的喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，除半衰期很长的 药物外，一般不采取每日应用 1 次，多数以每 12h 给药 1 次。


在临床工作中，特别是在没有病原学结果时的经验用药，要因地而异（每个地区的细菌谱各异），因时而异（不同的时间细菌种群的流行特点各异）。

本文来源：丁香园论坛  作者：站友 18274074

谢谢分享，学习了