那些与细菌抗争的关键武器 你掌握了吗？

那些与细菌抗争的关键武器 你掌握了吗？
2015-08-11 16:33 来源：丁香园 作者：甘太

人类与细菌的抗争一直没有停止过，而医生凭借的武器除了抗菌药物就是细菌药物敏感实验（简称药敏试验）；
药敏是瞄准器，而抗菌药物是子弹或炮弹，两者各有所长，缺一不可。然而，很多医生虽然手持武器却不能一招制敌，关键在于不熟悉武器的性能。抗感染治疗中这些武器的基本性能你都掌握了吗？
瞄准器——药敏试验
1. 病原学培养阳性的意义：首先要根据经验治疗效果区分污染菌、定植菌还是致病菌，不能细菌培养阳性马上根据药敏换药，好人坏人一起打。如呼吸道的正常菌群「肺炎链球菌、卡他莫拉菌、嗜血杆菌属、葡萄球菌属、 大肠埃希菌、 念珠菌」等可以是上呼吸道定植菌， 也可以是下呼吸道的致病菌，如果当前治疗有效，则应继续目前抗菌治疗方案或者根据可能致病菌和药敏进行降阶梯治疗。
2. 药敏报告中各种药物的代表性：对于葡萄球菌，青霉素敏感即可认为对其它青霉素、头孢菌素类及亚胺培南也敏感；青霉素耐药、苯唑西林敏感的提示该菌对不耐β-内酰胺酶的青霉素（氨苄西林、阿莫西林及匹氨西林）耐药，但对β-内酰胺酶稳定的青霉素（苯唑西林、氯唑西林、双氯西林与氟氯西林）、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头孢菌素类及亚胺培南药物敏感; 耐苯唑西林葡萄球菌 (MRSA) 对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药。
3. 药敏报告中 MIC 值大小的意义：感染菌对同一种药物的 MIC 越小，效果越好，但不同种抗菌药物之间 MIC 无可比性。
4. 体外药敏与体内药敏的相关性：体外药敏结果是决定于基因型的表型 , 一般来讲，细菌在体外对抗菌药物耐药 , 体内通常耐药 , 而在体外敏感的 , 体内就不一定敏感，因此还必须结合抗菌药物的特点来选用。
胜利的关键武器——抗菌药物
如果经验治疗无效或者且认为当前病原学结果为致病菌可能性大的话，则可根据药敏选用合适的抗菌药物，但选药时应注意以下几点：
1. 武器的射程——药物的组织浓度
如尿路感染患者培养出念珠菌，药敏显示伊曲康唑敏感，但是实际抗菌效果不理想，原因在于伊曲康唑在尿中的浓度低（<5%），不适用于尿路感染。
2. 武器的路径——药物的体内代谢过程
如氯霉素是广谱抗菌药， 对引起胆道感染的致病菌有抗菌活力， 但它主要在肝脏代谢， 在肝中与葡萄糖醛酸结合而失去抗菌活力，再由胆汁排泄，故胆道中具有抗菌活力的氯霉素浓度极低， 起不到治疗作用。
3. 武器的效力——药物的给药剂量
选择敏感抗菌药治疗应该用够剂量，尤其是药敏显示中介的，可能还要加大剂量或联用其他药物。如下呼吸道感染的患者培养出铜绿假单胞菌，药敏显示头孢他啶敏感，但是医生根据经验给予常用剂量（1-2 g bid）效果欠佳，原因在于剂量不足，该药治疗铜绿的推荐剂量为 2 g q8h。
4. 武器的打法——药物的给药方式及给药途径
（1）给药方式：时间依赖型的抗菌药物应多次给药以延长有效血药浓度的时间，如 1 例 COPD 患者因感染发热使用头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染，虽然医嘱用法为 2.25 g bid，但实际上护士执行医嘱时 2 次给药中间仅间隔 1 袋其他药物，患者用药后仍发热，将用药方案调整为严格按照 q12h 给药后患者未再发热；
（2）给药途径：如万古霉素对梭状芽孢杆菌引起的伪膜性肠炎有效，但静脉给药无效，必须口服（万古霉素口服不吸收，在肠道内可达到高浓度，有报道静脉使用无效）。
5. 武器的类别——药物剂型及生物利用度
如伊曲康唑具有高亲脂性，在水及稀释的酸溶液中均不易溶解， 胶囊制剂生物利用度较低，虽然对曲霉菌有抗菌活性，但多用于治疗皮肤等浅部真菌感染（皮肤、指甲浓度较高），且为达到最佳吸收，应餐后立即给药；而伊曲康唑口服液是伊曲康唑和羟丙基-β-环糊精复合物的新型制剂，其疏水空腔结构克服了脂类化合物溶解度低的缺点，生物利用度得到明显提高（高于胶囊 37%），且空腹状态服药生物利用度高于餐后服药 30%。
6. 武器子弹之间配合——药物的联合应用
（1）抑菌性抗菌药物和繁殖期杀菌药物联合应用时应遵循「先杀后抑「的顺序，避免顺序颠倒出现拮抗作用。如阿奇霉素（抑菌剂）和头孢类药物（杀菌剂）联用时应先用头孢类后间隔 1-2 h 后再用阿奇霉素，否则会影响头孢类的作用。
（2）部分细菌治疗过程中可能会产生生物被膜，应联用破膜药物。如下呼吸道感染的患者培养出铜绿假单胞菌，药敏显示头孢他啶敏感，但是医生根据药敏给予足量足频次治疗，而效果欠佳，原因可能在于产生生物被膜（与血培养中分离的 PA 相比，气道寄植的 PA 虽然毒力较弱，但耐药性更强，更易产生生物被膜，尤其是导管插管相关感染和细菌生物被膜病如弥漫性泛细支气管炎等），可考虑予以联用大环内酯类、喹诺酮类或磷霉素等。
（3）由于血流感染肠球菌通常比较严重，一旦血培养分离出肠球菌，即使氨苄西林、高水平庆大霉素和链霉素敏感，但单独用药效果不好，通常需要联合氨苄西林或万古霉素与氨基糖苷类联用。
结语：抗菌治疗中掌握住关键性「武器」的性能很重要，而且要综合武器的各种特点合理使用才能达到理想效果，但是患者的病情和细菌并非一成不变，应根据患者的病情随时调整，并给予其他综合治疗，这样才能在与细菌的对战中立于不败之地。

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