扎根“前线”乃有大成

扎根“前线”乃有大成

文章来源：医药经济报

8月的西湖波光潋滟，从西湖往东走不过几分钟，便是浙江大学医学院附属第一医院（以下简称浙医一院）。该院自上世纪80年代便成立了临床药学室，1994年医院开始开展肾脏移植，需要监测环孢素的血药浓度，从那时起就开展了血药浓度的监测工作，至今常规监测的药物有10种。2000年，医院开始派药师到肾移植科，协助医生根据血药浓度调整免疫抑制剂的剂量。到2004年，感染、呼吸、血液、化疗、ICU等科室都有了专门的临床药师。 作为浙江省规模最大的医院，临床药师学员扎根临床“前线”，悉心钻研的热情和带教老师对培训模式的苦苦探索令人感动。他们是临床药师前进道路的开拓者，也是铺路者。我们相信，经过最初的坎坷，临床药师以后的路将越来越顺风顺水。 1 学习：百分百直面患者 据临床药师培训基地负责人、浙医一院药剂科副主任卢晓阳介绍，培训基地医院共报了肾移植、化疗、ICU3个专业，第一批的4名学员回去以后，均在各自医院开展了临床药师工作；第二批学员共有3名，分别在ICU和肾内科培训。 姜赛平是浙江大学药学院毕业的研究生，刚下临床几个月。他已经专职在ICU跟着医生的治疗小组工作，上班时间完全和医生一样，晚上也一起值夜班。几个月的摸爬滚打，令他对临床的感受深刻。姜赛平将从药师到临床药师之路总结为3个阶段：药师、初级临床药师及临床药师。 药师是最低级别的，药物剂量多少、价格高低、某个药物在药房有没有，这是作为药师都能回答的基础问题。 初级临床药师能对医生护士提供的临床需求进行咨询，临床经验和临床药理学知识的局限，决定了其在临床的视野相对比较狭小，药物在临床可能会发生的不良反应，部分也需要在医生的提示下才能发现，而不能主动地去发现。同时，临床查房过程中，医生会提出很多用药的问题，这些问题可以为初级临床药师提供思路。“比如医生要为一个脑膜炎病人选择能透过血脑屏障的抗生素，就来问我，哪些药物透血脑屏障比较好。他们不清楚，我们也没有总结归纳。为此我们特意做了一个专题，将所有抗生素在脑内的浓度列了一个表，不仅给医生讲课，还将它发表在《药讯》上。”姜赛平说。 最高层次的临床药师，则要有丰富深厚的医学和药学背景，能主动发现问题。医生开出处方后，临床药师可以看出用药是否最好、最合理，药物之间的相互作用如何，并预测可能出现的不良反应。如果用药后出现不良反应，他会从药源性来考虑，先于医生发现问题。 那么，如何完成从药师到临床药师的转变呢？卢晓阳认为，学员必须百分百地直面病人：“我们去年培训没有完全做到全天候在临床，后来发现不到临床去跟着病人转根本不行。如果今天去，明天没去，病人病情发生变化，怎么处理的你都不知道。所以今年我们做了调整，药学带教老师和学员跟着一个临床医疗组进行工作，所有作息时间都与临床医疗组一样。一个星期基本上都在临床，只留约半天的时间学习理论知识，相当于住院医生来培养，这种方式收获更大。” “现在临床药师学员完全缺乏临床医学基础知识，临床医学基础知识是很大的一门课，很多科目都应该了解，所以每天的查房、病例讨论分析都让他们参与进来。在临床的讨论中，病理、生理、临床基础课的环节都会深入地讨论。”带教老师、ICU病房主任医师陈俭表示，直接从临床实际需求开始，针对具体的每一个病人来分析，能让学员直接感受到医生用药、药理、药代动力学的需求是如何产生的，会对临床药师提出什么样的要求。如果临床药师脱离病人，对疾病的认识会非常模糊，把他请到病床前问他关于用药的问题，他也是脱节的，因为他没有深入面对病人。 “我向学员提出的对临床药学的需求，其实完全可以自己解决。但是我让他们看了病人后去查资料，某个药物存在哪些我们不了解的地方，或者用药规则上有哪些特殊需求，目的就是让他们直接面对病人。ICU的病人病情重，来去都比较快，直接面对病人，可以直接面对病情，能够证实我们的判断是否正确，疗效评价比较可靠。”陈俭说。 丁莉是一名来自兰州市第二人民医院的学员，在浙医一院肾内科培训。她告诉记者，来了4个多月，只有几分钟步程的西湖她还一次都没去过。同样肩负宁波市宗瑞医院重托的ICU学员俞慧群，刚来的头两个月瘦了一大圈。 “压力很大，但学到了很多。”丁莉已经开始管病人，对于疾病的病因、临床表现、诊断、治疗原则已有了初步了解。俞慧群则总结出学习的三条原则：“首先要全面系统地了解医学知识，其次要跟临床结合起来，再就是要有临床思维。医生用药基本上都是对的，我们在学习的同时要在心里提出质疑，他为什么这么用，这样用是不是最好，药物之间的相互作用如何等等。” 2 培训：以点带面出奇招 采访中，几位临床药师带《医药经济报》记者参观了ICU、肾内科病房以及平时听课、讨论的办公室、会议室等。在ICU病房，姜赛平向记者介绍，为了更贴近学员实际，总结出更好的培训模式，陈俭医师经常和他们讨论到深夜甚至凌晨。 在陈俭看来，对于没有任何临床医学知识基础的学员，将具体的疾病或药物作为切入点，以点带面进行系统化培训，是一个切合实际的好方法。“我们病房本身是一个全科的ICU，各个领域、各个脏器常用的药物都会涉及到。在临床查房、讨论的过程中，每一次只讲一到两个点，但经过一定时间，让他们慢慢接触以后，他们可以对整个人体、或是说ICU这个专科所要涉及的用药知识点逐渐去进行了解，也就是靠‘点’来带动‘面’。医生临床需求的提出是非常明确的，学员在理解和解决这些临床需求的过程中，由点到面，慢慢把人体各种情况都覆盖，等到在一个面上能够覆盖到50％左右，他就开始有自己学习的能力了。” 陈俭解释，目前从任何一个切入点讲解给学员听，他们能明白道理，但还没有扩展的能力。但当点积累到50％的时候，学员就可以对工作范畴和临床需求形成一个比较清晰的思路。 作为重症监护病房，ICU患者同时可能有好几种疾病发生，用药种类多，相互关系也比较复杂。从一开始就进入这样复杂的点，对学员来说会不会很困难？陈俭认为，不仅对学员，对刚进入临床的医生也是很困难的。对医生来说，难的就是药物之间潜在的相互作用和复杂反应，而临床药师培养的目标之一，就是在此难点上对医生起到协助作用。 陈俭介绍说，以点带面不是一个片面的观点，而是一个循序渐进的过程。也许某个药物在某种情况下只影响一个组织或器官，在某种情况下会影响到很大一部分组织或器官。所以要让学员形成这样的思维：临床是从点开始的，但这个点反映的是一个复杂的面。在起初的一段时间，学员是很痛苦的，几乎听不懂，老师提出的问题不懂、甚至解答也听不懂。但经过一段时间的适应后，学员的医学基础知识和刚来时相比已经有了明显的提高。 “医学基础知识是学员理解这门学科的语言，但时间有限，他们不可能从基础课开始，基础课只能在每一个点的解决过程中慢慢积累。比如今天这种药物可能会对肝脏有影响，另一种药物也可能对肝脏产生影响，如何去评价肝脏，如何去维护肝功，肝脏就成为了一个面；明天可能是肾脏，那么学员对肾脏的功能及合理用药就会有了一定的认识。目前来说，主要是由我们带教提出问题，由他们查资料找到答案，但还提供不了有价值的分析；能提供分析，得他们脑子里有积累，已经形成初步的临床思维，能主动提出并解决问题。” 陈俭认为，只有合理规范用药得到真正重视，临床药师的价值才能体现出来。“希望经过1年的培训，他们回去后除了药物不良反应的宣教外，还能协助医生主动发现问题。比如不良反应，他们可以根据现实已经存在的发生率（报道和文献信息），去临床了解有没有在用这个药物，有没有出现不良反应。临床药师发现医生工作的缺陷后，应能让医生产生愧疚感，不再像过去那样随心所欲地用药。如果他有制度这一‘尚方宝剑’，甚至可以直接从医院的层面提出停药，但这需要很大的政策环境支持。” 主任点评： 临床药师培训基地要良好有序地开展下去，需要政策、公众、医院领导、科室之间的支持，而这种在职培养其实也只是权宜之计。华西、大连、齐鲁医学院都设置了临床药师专业，但要真正培养出临床药师，还需要几年时间。如果正规院校能够大批培养，出来以后直接上临床，速度要快得多。目前全国只有50多个临床药师基地，就算每年培养200名，200名到6万名的缺口还是很大的，远远跟不上需要。 关键还是体制问题。目前来说，临床药师体现的主要是社会价值，经济价值还未能到明显体现。相信随着以后医保制度改革，若发展到按病种付费，合理用药就会受到积极重视，临床药师的价值就能真正体现。到那时，如果你具备了丰富深厚的医学、药学知识，你就可以为医生提供合理用药的信息，可以先入为主发现药源性疾病，在用药的合理性、安全性、经济性上都能把关。现在开始，我们就要做好准备工作。 浙一医院药剂科副主任 卢晓阳

，不错，根据我的体会，讲得比较到位，值得推广。

有见地！！！谢谢！！！

被任重道远的药学开拓者感动，我们会加倍努力，做好临床药学工作！

培训模式及方法都太值得大力提倡和宣扬了 。