2014ASCO 化疗导致的周围神经病的指南

ASCO 发布针对化疗导致的周围神经病的新指南
2014-07-10 07:48 来源：丁香园 作者：echo1166


编者按：在 2014 年 4 月 14 日，ASCO 发布了化疗诱导的周围神经病（CIPN）的新的防治指南。CIPN 的发生率与化疗药物的类型、总的化疗剂量，以及患者相关因素如种族等相关。由于 CIPN 会影响患者对化疗的耐受性，甚至演变成严重的、持久的乃至终身残疾的不良事件，因此它是一种非常重要需要引起我们重视的的不良反应事件。

为了给临床医师和患者提供指导意见，ASCO 召集了多学科专家团队为 CIPN 相关问题——“在成人肿瘤幸存者防治 CIPNs 的最佳方案是什么？”——提供了基于循证医学的答案。

遗憾的是，专家的共识是目前不存在可供推荐的预防方案。只有一个药物被推荐用于治疗，这也是唯一一个中等度推荐的证据。然而，专家们也讨论了针对某种药物进行中等至较强的推荐，这些推荐具有一定临床提示意义。

指南专家委员会的共同主席 \ 来自于美国哥伦比亚大学肿瘤医学系 Hershman 介绍了 ASCO 的指南，以及它是如何影响 CIPN 的临床防治。

ASCO 一直首要考虑对肿瘤幸存者造成影响的一系列问题，如 CIPN、无力和抑郁。CIPN 是最常见的不良反应之一，与许多不同类型的肿瘤治疗都存在关系。虽然，CIPN 显著影响了患者的生活质量，但是至今为止，针对 CIPN 几乎不存在防治方案。

专家委员会制定基于循证医学的指南的目的是为了提供针对 CIPN 的最佳防治方案。针对既往所发表的预防和治疗 CIPN 的所有的研究，我们进行了综合的文献回顾。

然后我们评价了研究的质量，从而纳入具有有效性的研究。需要注意的是我们只纳入了随机对照研究。我们也找到了很多非随机的研究和观察性研究，但是由于这些研究不符合我们严格的入组标准，最后这些研究被排除在纳入的研究范围之外。

我们希望能够综合性的评价每一个研究的有点和不足，从而能够对每个研究作出合理的判断——是否应该将研究中所应用的治疗和预防方案推荐给患者。

遗憾的是，在研究设计上，这些研究各不相同。因为不同药物所造成 CIPN 的机制不同，并且这些机制名目繁多，并且由于针对 CIPN 的一些预防和治疗策略的来源是神经病学领域的文献、动物实验和临床观察，所以，我们并不能很好的理解 CIPN 的发病机制。

如果对这些研究进行严格评价的话，我们发现其中的很多研究并没有发现具有特定优点的单一药物，它们评价了很多不同的药物或辅助治疗。

预防：什么样的药物不应使用？

有一些患者应用了辅助治疗之后，认为这些治疗能使他们的症状改善，但是这些治疗实际上或许对他们而言是有害的。

乙酰左旋肉碱（ALC）便是其中之一。一个 3 期临床研究提示与安慰剂组的受试者相比，ALC 治疗组的患者发生周围神经病的更多。由于存在强有力的证据支持，专家委员会强烈反对应用 ALC 和尼莫地平治疗。专家委员会同样反对应用二乙基二硫基氨基甲酸治疗，但是这一证据等级相对较弱。

中等度反对使用的推荐还包括：对于接受基于奥沙利铂方案化疗的患者而言，不推荐应用氨磷汀、阿米替林、钙和镁治疗；对于接受紫杉醇 / 卡铂方案化疗的患者而言，不推荐应用谷胱甘肽治疗；也不推荐应用 Org 2766、维甲酸、重组人白细胞抑制因子和维生素 E 治疗。

还有一些药物虽然得到了一些研究的支持，但是鉴于这些临床研究的规模较小，并且存在一些方法学问题，所以可能出现假阴性的结果。

文拉法新就是其中之一，研究中得到的数据并不足够强烈可以推荐该药物的应用，但是也没有足够的证据反对该药物的应用。因此，对下列这些药物的应用专家组并未达成一致的结论：对于接受顺铂治疗的患者而言包括乙酰半胱氨酸、卡巴咪嗪 /oxycarbazepine、谷氨酸盐、谷胱甘肽；对于接受奥沙利铂的患者而言包括 Goshajinkigan Kampo 或 omega-3 脂肪酸。

对于治疗提供的选择很少

针对 CIPN 治疗支持证据最强的药物是度洛西汀。一个随机、安慰剂对照研究提示度洛西汀能减轻神经病变所引起的疼痛。但是与度洛西汀相关的研究仅有一个，并且该研究的权重不足以区分度洛西汀对不同化疗药物所造成的神经病变的症状的改善情况（如奥沙利铂予紫杉烷类药物），因此关于度洛西汀还存在一些无法解答的问题。

其中的一个问题是，度洛西汀所带来的症状的改善是否是长期的，因为我们所找到的那个研究是一个短期的研究，并且度洛西汀本身也存在一些不良反应事件。所以对应用度洛西汀治疗的推荐意见为中度推荐。

其他的一些药物的结果存在争议，它们在神经病学的文献中存在显著地有效作用。一些临床研究的规模很小，因此其结果评价并不完美。因此，对于这些药物还需要进行进一步的研究。

由于 CIPN 这种化疗所带来的不良反应是一种会改变患者生活的不良反应，来自我们专家组的建议是我们不应该在患者身上来尝试这些药物来进行症状改善的评价。所包括的药物有三环类抗抑郁药如去甲阿米替林、加巴喷丁和类似作用机制的药物、包含巴氯氛、盐酸阿米替林和氯胺酮成分的复合局部凝胶制剂。在拉莫三嗪应用方面专家组持中度反对意见。

指南中的一部分包括了如何和患者沟通。对于患者而言，在他们出现麻木、刺痛或疼痛症状之后应该立刻告知他们的医生上述症状，让患者认识到以上的观点是十分重要的。因为可能存在一些其他针对肿瘤治疗的备选方案，并且这些方案的疗效可能和原方案一致，因此临床医师可能会选择更改患者的治疗方案。

如果不存在同等有效的方案，那么医生告知患者目前的治疗所带来的获益和相关风险是十分重要的。此外，告知患者是否存在不需要处方也能得到的辅助治疗措施是十分重要的。ALC 也是一个问题，患者不需要处方也能买到 ALC，因此很多患者并没有认识到 ALC 对他们而言是有害的。

如果我们的指南能推荐一些针对 CIPN 防治更有效的药物，那将会更完善。我们工作的最重要的结果是它让我们认清了现实——虽然我们进行了相当数量的研究，但是针对 CIPN 我们并没有很好的治疗选择。

为了达到下一阶段的目标，我们必须对 CIPN 的致病机制有更深入和透彻的认识，以及我们必须探究为什么某些患者较之于其他患者更容易出现 CIPN。这样才能够使得临床医生在决策治疗方案时根据毒性反应发生的风险进行个体化治疗方案的制定。

如果我们对 CIPN 的发病机制有了更深入的理解，我们或许能找到加重 CIPN 的影响因素，以及如何去避免这些因素。
这样的指南才能提供临床一线所需要的证据。很多医生所选择的药物并不具有疗效，因此我们必须进行有效沟通从而在 CIPN 的治疗中规避上述所提及的内容。

由于现存的高质量的数据较少，只有进行更多的研究我们才能在这个领域中得到进一步的发展。有一些研究的结果是出乎我们意料之外的。ALC 就是其中之一，基础研究的结果和 2 期临床研究的结果都提示其具有有利作用，但是当我们进行更加明确、大型的安慰剂对照研究之后，我们发现 ALC 治疗可能使患者的情况变得更糟。

没有这些证据，我们可能还在患者中应用 ALC 治疗，这可能对患者带来有害影响。因此，对我们来说寻找新的适合患者的治疗方式是十分重要的，但是我们必须很谨慎的对待这些新的治疗方案一确保不会对患者造成有害影响。

这就是我们要传递的信息，我们还有很多工作要完善，在没有针对辅助药物进行研究之前，不应该直接用于患者的治疗。

http://oncol.dxy.cn/article/80240

化疗相关周围神经毒性恢复缓慢，甚至长期存在，随着生存期的延长变得越来越重要。

按这个文献，基本无法预防无法治疗。所以一方面不要盲目给予过量化疗，另一方面不要盲目用药浪费。

学习。

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现在临床常用的神经节苷脂和甲钴胺等没有提及，是不是一点用也没有？

zcy15949781344 发表于 2015-8-10  16:07
现在临床常用的神经节苷脂和甲钴胺等没有提及，是不是一点用也没有？

没办法预防，没办法治疗。

屠狗英雄 发表于 2015-8-18  15:29
没办法预防，没办法治疗。

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