男女有别：心血管药物的性别差异

男女有别：心血管药物的性别差异2015-05-28 15:48来源：丁香园作者：清热解毒2号

近日，欧洲心脏病学会（ESC）药理学和药物治疗工作组在 American College of Cardiology 上发布了心血管药物性别差异的立场文件。本文为对该立场文件的 10 点总结。

1. 女性在临床试验中的代表人数不足，心血管药物试验中女性约占 1/3。由于身体组成、血浆蛋白结合、代谢酶和排泄特征之间存在性别差异，药物的药代动力学存在性别相关的差异。女性的体脂通常更高，从而使亲脂性药物起效更快，且作用时间更长。

外源性性激素与血清结合球蛋白水平的升高可以影响与球蛋白结合的药物（如华法林）的疗效。女性肝脏药物清除水平更低，这会影响许多不同类型的心血管药物。当根据体重校正时，肾脏排泄的性别相关差异通常会变得正常。尽管药代动力学存在着上述差异，但许多药物都缺乏对潜在的性别差异进行深入研究。

2. 阿司匹林可用于心血管事件的一级预防和二级预防。阿司匹林对女性和男性血小板反应性的降幅相似，但阿司匹林用于一级预防时似乎并不能降低女性心肌梗死的风险。小剂量阿司匹林似乎可以降低卒中风险。在二级预防中，女性和男性的获益似乎相似，与出血相关的风险也相似。

3. 在 DIG 研究中，与男性相比，地高辛与女性死亡和心衰恶化的风险升高有关，推测与药物过量有关。然而，地高辛的药代动力学研究并未观察到性别差异。

4. 由于清除率和分布容积更低，女性中美托洛尔和普萘洛尔的血浆水平更高。因此，与男性相比，女性出现运动相关心率和收缩压的降幅更大。口服避孕药有可能影响美托洛尔的效果。有许多研究显示，应激导致的心绞痛、高血压和心力衰竭的治疗效果均存在性别差异，但一项 Meta 分析显示，女性和男性心力衰竭和心肌梗死后的生存获益相似。

5. 由于潜在的致畸作用，不推荐有育龄女性使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。如果绝经前女性需要使用这类药物的话，强烈推荐与患者进行详细的讨论并制定具体的避孕计划。到目前为止，ACE 抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂或阿吉利伦在降压治疗中未明确观察到已知的药代动力学的性别差异。

一项 Meta 分析显示，ACE 抑制剂在心力衰竭中对女性和男性的效果相似。EPHESUS 试验显示，女性使用依普利酮在死亡率方面的获益高于男性。RALES 试验中未观察到螺内酯有性别差异。

6. 二级预防试验显示，他汀类药物对男性和女性的益处相似，女性的血浆浓度通常高于男性。鉴于女性 CYP3A4 的浓度更高且对亲脂性他汀（洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀）的代谢能力更强，这些药物通常不需要剂量调整。女性药物不良反应的总体风险高于男性。

7. 女性使用钙通道阻滞剂非常普遍，维拉帕米、硝苯地平和氨氯地平的药代动力学存在性别差异，女性对维拉帕米和氨氯地平的清除高于男性。研究观察到氨氯地平的降压作用更强，大部分使用钙通道阻滞剂的高血压试验未发现在患者转归方面有性别差异。

8. 一项 Meta 分析显示，男性使用糖蛋白 IIb/IIIa 在非 ST 段抬高型事件方面的获益大于女，这主要是由于男性和女性的风险组成不同。女性和男性接受溶栓治疗的获益相似，但女性出血性卒中的发生率更高。华法林剂量调整与性别有非常大的关系，达到有治疗作用的国际标准化比率（INR）时，女性的需要的记录低于男性。

外源性性激素可通过蛋白结合影响剂量。尽管缺少新型抗凝药性别差异的证据，但这类药物的试验中并未观察到安全性方面有显著的性别差异。

9. 部分心血管药物对不良事件的影响存在性别差异。此外，女性出现更容易出现严重的不良事件。女性使用利尿剂和其它的心血管药物更容易出现药物诱导的尖端扭转型室性心动过速和皮肤病。女性出现出血性并发症更常见。

10. 临床医生应警惕心血管药物药代动力学的性别差异。进行药代动力学研究，进一步明确心血管药物治疗的性别差异。

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chenzd 发表于 2015-6-5  13:21
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