脑室置管引流后需要持续使用抗生素预防感染吗？

脑室置管引流后需要持续使用抗生素预防感染吗？

脑室外引流（EVD）是一种常见的神经手术，主要用于治疗颅内压升高，但由于引流管与外界相通，而脑脊液中缺少补体和免疫球蛋白，没有吞噬细胞，适宜细菌生长繁殖，细菌一旦入侵脑室，易发生颅内感染。据报道有40%的患者在脑室外引流后出现与手术相关的感染[1]。一旦发生感染，病死率及致残率较高，延长了住院时间，同时频繁使用抗生素造成的不良反应风险上升，增加相关感染诊断和治疗费用，并且患者也易成为院内感染的传播源[2]。
为了降低EVD诱发的术后感染，通常使用抗菌药物预防感染[3]，但预防用药是否有效，品种和疗程如何选择以达到预防感染，同时避免诱发耐药菌的目的，值得研究和探索。
一、EVD与院内感染的关系
神经外科手术后导致颅内感染的高危因素有：1、手术时间较长>4 h；2、术后脑脊液漏；3、有脑室外引流；4、放置各种引流管；5、合并糖尿病；6、开放性颅脑损伤等。其中构成比最高的是手术时间>4 h，占54.81%，其他依次为脑室或腰穿置管引流，占51.60%。有报道神经外科术后3~7 d感染发生最多，术后4 d内感染发牛率最低。引流时间大于1周者，第10~12天发生率最高，当神经外科置管>28 d(导尿管、口插管、气切插管)，医院感染发生率达100%。
二、如何避免EVD相关的院内感染
1、规范手术无菌操作与术后护理
神经外科围手术期应强化预防重于治疗的观念，特别强调相关的术前准备细节、手术无菌条件、手术无菌操作和术后的规范化换药操作，而非依赖抗菌药物达到预防感染之目的[4]。如头皮准备消毒不严格、备皮时间过早、手术操作中的污染、不恰当的脑室内注药或冲洗、更换引流装置时无菌观念不强等都是术后感染的高风险因素。对于置管引流的患者，应每天更换引流瓶；所有接口需无菌操作并敷料包扎；引流高度保持于双耳道连线中点上10~ 15cm；头位改变前先夹管并高度调整好后才开放，以免空气进入或管内液体倒流入脑室内增加颅内感染机会；头部切口每天换药并酒精湿敷；勤剃除头发、清除皮脂；拔管后引流管口需严密缝合等等护理措施。
2、缩短置管时间
建议术腔引流管达到引流目的后一般在术后24～48 h内拔除，如果是脑室引流管，应尽量缩短引流时间<5 d为佳。待CT复查示三、四脑室内无血、侧脑室内出血大部分消失、夹管24h无颅高压征象后拔除脑室引流器。如果留置时问超过7d尚不能拔管时，应考虑改行内引流术，尽量缩短引流管留置时问，减少颅内感染的发生[5]。
3、脑脊液采样次数与侧漏造成的风险
有人建议EVD术后每周都要进行2～3次常规CSF采样，但如果出现临床疑似EVD相关感染症状，如发热、精神状态变化以及周围白细胞增多，可进行反复采样。但也有认为对CSF采样只是在出现CSF感染迹象（如发热、头疼、颈背僵硬、精神状况改变和脑神经症状）时才进行，因为采样次数越多，感染机会也随之增加，因此在没有感染的情况下或者不确定，应尽可能减少采样的次数。同时，术后常见的脑脊液漏可以造成病原菌的逆行而导致颅内感染，合并颅内感染后导致颅内压增高，又可加重脑脊液诊漏[6]。因此，规范脑脊液采样过程中的无菌操作和避免脑脊液侧漏对于防止术后中枢感染至关重要。
三、如何规范抗菌药物的应用
1、规范术前的预防用药
在神经外科清洁手术中，围手术期应用预防性抗菌药物有减少术后感染的作用，坚持短程用药原则，一般常规择期手术后不必继续使用预防性抗菌药物。用药时机在切皮前30min应静脉给药，并且在20～30 min内滴完，以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效药物浓度。如选用万古霉素，应在术前2h应用。常用头孢菌素半衰期在1~2 h，若手术时问较长或失血量超过1500 ml，可在3~4 h后重复给药1次，使有效药物浓度覆盖手术全程。半衰期较长(如半衰期为7～8 h的头孢曲松)的药物一般无需追加剂量。若手术前已有污染发生(如开放性创伤)或患者有感染危险因素，可将用药时间延长到24~48 h为宜[7]。以上头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、万古霉素等数种抗菌药物也是国内外指南所推荐的神经外科预用药品种，而其它品种由于缺乏相关临床证据、难以透过血脑屏障或对于神经外科手术感染菌缺乏敏感性而不适用于预防用药[8,9]。
2、术后置管继续使用抗菌药的合理性
过去认为术前预防性应用抗菌药物，可有效降低术后颅内感染的发生率。然而，常规预防性应用抗感染药物增加细菌耐药性产生，并增加不良反应发生的风险。并且，有研究表明，术前预防性使用抗菌药物只能预防手术切口的感染，对预防术后脑膜炎、脑脓肿等是无效的，因此目前研究不支持常规使用抗菌药物[10]。美国疾病预防控制中心医院感染控制顾问委员会于 2011 年发布了新的导管相关性血流感染的防控指南，其中明确指出避免在插管前或留置导管期间，常规使用全身抗菌药物以预防导管内细菌定植或导管相关性血流感染[11]。
现有的大型系统性评价结果显示全身性抗生素的使用对于脑室置管的感染预防效果存在矛盾之处，有的研究结果提示是否用药对于中枢感染率无明显差异，有的研究结果提示用药虽能降低术后感染，但同时增加细菌耐药机率和感染者的病死率。根据循证分析的结果建议术后置管的患者，最佳预防感染的操作是建立皮下隧道并最将置管时间最小化，同时使用专用的抗生素浸渍导管能够明显降低置管后中枢感染发生机率[12]。最近的研究通过对比仅在手术24小时内使用抗菌药与脑室置管后持续使用抗生素下的感染率，结果发现没有显著性差别。同时研究发现，无论是否使用抗生素预防感染，都不能降低脑室置管所引发的术后中枢感染感染机率[13]，这与国内的专家意见是相符的[10]。
3、术后如何监测和处理中枢感染
建议患者体温术后每6 h测量1次，术后1、3 d检查手术切口，术后7～8 d拆线后，再次检查伤口、量体温、血常规检查，必要时可取脑脊液样本做生化、镜检和培养。术后1个月最后1次检查手术切口。任何时候患者体温一旦超过38℃，都要再次检查切口是否有感染迹象，如果表现为阴性，需做脑脊液样本的细胞学检查和细菌培养，每隔1 d进行1次外周血常规检查[7]。
如果有脑室外引流的患者发生细菌性脑膜炎，移除引流管可以提高脑膜炎治愈率。尽快移除导管，尽早使用抗菌药物可治愈65％导管相关的感染，而保留导管，静脉抗菌药物保守治疗，仅能治愈35％左右的导管相关感染[13]。
    选择抗菌药物治疗神经外科术后感染的治疗原则：
1)        用药前行病原学检测以明确致病菌；
2)        经验性抗感染药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性；
3)        选择抗菌药物时，应该考虑到药物通过血脑屏障的能力；
4)        若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍。

参考文献：
[1] Kourbeti IS, Vakis AF, Ziakas P, et, al.Infections in patients undergoing craniotomy: risk factors associated with post-craniotomy meningitis[J].J Neurosurg, 2014, 24:1-7.
[2] 黄勋, 邓子德, 倪语星, 等. 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J]. 中国感染控制杂志, 2015, 14(1): 1-9.
[3] Huang CR, Chen SF, Lu CH, et al. Clinical characteristics and therapeutic outcomes of nosocomial super-infection in adult bacterial meningitis[J]. BMC Infect Dis, 2011, 18(11): 133.
[4] 中华医学会神经外科学分会. 神经外科重症管理专家共识(2013版) [J]. 中华医学杂志, 2013, 93(23): 1765-1778.
[5] 李建峰, 崔凯, 董雅兰. 急性颅脑损伤患者术后颅内感染相关因素临床分析[J]. 中国现代医学杂志, 2014, 24(17): 87-89.
[6] 王红军. 脑室外引流感染的相关危险因素分析[J]. 天津医药, 2014, 42(1):82-83.
[7] 中华医学会神经外科学分会, 中国医师协会重症医学医师分会, 中国病理生理学会危重病医学专业委员会. 神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012) [J]. 中华医学杂志, 2013, 93(5): : 322-329.
[8] 卫生部医政司, 卫生部合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 51.
[9] Jay PS. 桑福德抗微生物治疗指南(新译第43版) [M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2013:195.
[10] 崔向丽, 林松, 隋大立, 等. 神经外科术后颅内感染的诊疗进展[J]. 中华神经外科杂志2014, 30(3): 312-314.
[11] O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J]. Clin Infect Dis, 2011,52(9): e162-193.
[12] SonabendAM, KorenfeldY, CrismanC,et al. Prevention of ventriculostomy-related infections with prophylactic antibiotics and antibiotic-coated external ventricular drains:a systematic review[J]. Neurosurgery, 2011, 68(4): 996-1005.
[13] Dellit TH, Chan JD, Fulton C, et, al. Reduction in Clostridium difficile infections among neurosurgical patients associated with discontinuation of antimicrobial prophylaxis for the duration of external ventricular drain placement[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2014, 35(5):589-590.
[14] Rodr guez Guardado A, Blaneo A, Asensi V, et al, Multidrugresistant  Acinetobacter meningitis in neurosurgieal patients with intraventrieular catheters：assessment of different treatments[J]. J Antimicrob Chemother, 2008, 61: 908-913.

有用。请提供文章名及出处。谢谢！

也就是说用不用抗菌药物其结果没什么明显差异，重点是缩短置管时间、无菌操作等，使用抗菌药物只是惯性而已

四眼儿 发表于 2015-6-4  12:28
有用。请提供文章名及出处。谢谢！

我自己做的文献阅读啊

惟楚有才 发表于 2015-6-4  16:04
也就是说用不用抗菌药物其结果没什么明显差异，重点是缩短置管时间、无菌操作等，使用抗菌药物只是惯性而已

是的，这就是我在临床做用药干预的依据