罕见病例：青光眼患者服药险丧命

罕见病例：青光眼患者服药险丧命2015-04-24 10:51来源：丁香园作者：zhouyali
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乙酰唑胺作为碳酸酐酶抑制剂，也是一种广泛使用的利尿剂，常用来控制眼内压。服用乙酰唑胺常见的电解质紊乱便是低磷血症，但因此而发生危及生命的事件却极为罕见。乙酰唑胺相关的严重不良反应中，心脏骤停的发生率 <1％。

2015 年 4 月 Hu 教授等人在 J GLAUCOMA 杂志分享一例十分罕见的青光眼患者服用乙酰唑胺出现低磷血症，导致心脏骤停的病例。

病例介绍

患者女性，78 岁，患有高度近视视网膜病变、高血压，服用氨氯地平控制血压。入院前一天，出现剧烈眼痛和头痛，诊所眼科医生予以乙酰唑胺（250 毫克）降眼压。患者口服 1 粒乙酰唑胺，2 小时后自感全身无力、行动困难，症状持续加剧至次日早上，继而出现非自主地流口水，出现说话困难及共济失调。

入院后患者唤之不醒，血流动力学不稳定。心电图示心室纤颤，遂进行除颤。患者出现持续无脉性电活动，继而进行心肺脑复苏，气管插管处理，最终恢复自主循环。除服用氨氯地平与乙酰唑胺，家属否认使用其它利尿剂及药物使用史。

急诊床旁超声心动图显示，左室收缩期运动正常。自主循环恢复后，ECG 显示窦性心律和 QT 间期延长。心率为 78 次 / 分，QTc 为 0.498 秒（成年女性 <460ms）。动脉血气分析结果示 pH 7.023，PCO2 为 134.9mmHg，PO2 为 88.3mmHg。HCO3 为 34.3mmol/L，乳酸为 45.4mg/dL，提示存在急性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。

除白蛋白为 3.3g/dL（参考范围为 3.5 至 5.0g/dL），提示存在低蛋白血症外，血常规正常，肝功能基本正常。肾功能指标均在正常范围内。

电解质检查提示，钙 8.1mg/dL，镁 3.2mg/dL，磷酸 0.8mg/dL（2.5 至 4.5mg/dL）。磷酸分泌滤过百分比大于 20% 即提示存在高磷酸盐尿，而此患者则为 29%。而患者的肾功能正常，我们认为磷酸盐尿中磷排泄过量可能是导致低磷血症的原因。

经静脉补充磷酸钾后，第二天磷酸水平为 4.7mg/dL。患者完全清醒，肌力由无法抵抗重力活动恢复到能抗阻力运动。三天后，患者成功拔管，并从重症监护病房转出。此后患者观察随访过程中无肌肉无力或心律失常等特殊后遗症。

低磷血症

当血磷或磷酸浓度 <2.5mg/dL，便为低磷血症。重症监护者低磷血症的发生率为 28% 至 34%，普通住院病人未 2.2% 至 3.1%，慢性酗酒者为 2.5% 至 30%，大外伤的患者则可高达 75%，但最常见于败血症患者，其发生率可为 65% 至 80%。

低磷血症患者的症状差异较大可为无症状也可出现溶血、胰岛素抵抗、心肌病、横纹肌溶解、呼吸肌功能障碍、心肌功能障碍以及室性心动过速、室上性心动过速、早搏等心律失常类致命性的并发症。一般当血清磷酸浓度 <2mg/dL 时才会出现症状。

当血清磷酸盐浓度 <1mg/ dL，则会出现肌无力和心脏抑制等罕见的严重症状。一旦细胞内磷酸水平缺乏，导致 ATP 无法合成时，急需能量类的细胞功能便会大打折扣，致使能量储备减少。细胞内磷酸耗尽，便会导致红细胞内二磷酸甘油酸（2,3-DPG）含量的降低，继而血红蛋白的氧亲合力增加，出现氧释放减少，诱导氧运输障碍。

基于以上两点，低磷酸血症会累及各个器官系统。

低磷血症的发生机制为：食物源摄入减少、肠道吸收减少、磷酸在细胞外液进入细胞内的重新分布、经尿排出过多抑或是多种因素的交叠。但是利尿剂相关的低磷酸血症常见于住院病人，普通人群则较为少见。

乙酰唑胺被广泛用于治疗青光眼、癫痫、特发性高颅压以及高原反应，最常见的副作用为感觉异常、胃肠道紊乱、多尿及偶尔嗜睡和意识混乱，也可出现低钠血症、低钾血症等电解质紊乱。

此患者出现了全身乏力、高碳酸血症性呼吸衰竭、心律失常及心脏骤停。除轻度营养不良、使用乙酰唑胺外，患者没有其他明确的低磷血症的危险因素，无糖尿病、低镁血症病史，家属也否认水杨酸中毒、抗酸剂及其他利尿药物的使用等可以引起低磷血症的因素。

鉴于患者的血钙水平正常，所以予以低磷血症矫正后患者迅速恢复。整个过程中，该病人没有出现横纹肌溶解、溶血性贫血、或血小板及白细胞功能的障碍等其它低磷血症相关严重并发症。

病例教训

乙酰唑胺可引起危及生命的低磷血症，因此我们在使用时需要警惕低磷血症的发生，对于低磷血症的高危者尽可能避免使用乙酰唑胺，如果没有替代药物则应注意监测血磷浓度。

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