胰岛素并非妊娠期糖尿病唯一选择

胰岛素并非妊娠期糖尿病唯一选择2015-04-24 07:05来源：丁香园作者：cici
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妊娠期糖尿病（GDM）的发病率在世界范围内不断增加，有 1%-28% 的妊娠妇女受到 GDM 的影响。GDM 首选胰岛素治疗已超过 30 年，然而，在过去的两年里，使用口服降糖药物治疗有明显增加趋势。

Balsells 和他的同事最近在一项系统回顾和荟萃分析中，比较了胰岛素和两种最常用的口服降糖药物（OHA）格列本脲和二甲双胍对 GDM 患者的短期影响。结果显示，格列本脲疗效不如二甲双胍和胰岛素，而二甲双胍（常与胰岛素联用）稍优于单用胰岛素治疗。

妊娠期高血糖与孕产妇、胎儿和新生儿患病率均密切相关，但 GDM 是能够有效治疗的。患者首先需要改善其生活方式包括饮食和身体锻炼，大约 10%-30% 的患者需要使用药物治疗。

传统上，胰岛素是 GDM 患者的首选，因为胰岛素不通过胎盘屏障，能够安全有效地用于 GDM 以及糖尿病合并妊娠的患者。在过去两年使用口服降糖药治疗 GDM 已经获得了一些益处，这些口服药物较胰岛素不仅便宜、使用方便且患者更易接受。

这项纳入了 15 项随机对照试验的荟萃分析，比较了三种不同的初始治疗策略对 GDM 患者的短期影响：格列本脲与胰岛素、二甲双胍与胰岛素以及二甲双胍与格列本脲。这项研究集锦了当前我们对 GDM 的各种治疗策略，同时也加深了我们对该治疗的理解，因此受到了极大的关注。Balsells 的主要研究结果如下图：

1. 格列本脲和胰岛素治疗 GDM 的比较，每组包括约 400 名妊娠期糖尿病妇女。结果显示：

（1）格列苯脲与新生儿出生体重增加（出生体重 >4.0 kg）密切相关。

（2）与初始使用胰岛素治疗相比，格列苯脲治疗组新生儿低血糖风险增加了两倍，并且有 6% 的患者出现其它的副作用以及 6% 的患者需要额外补充胰岛素。

2. 二甲双胍与胰岛素的比较，每组约 680 名妊娠期糖尿病妇女。结果显示：

（1）与胰岛素相比，二甲双胍治疗组妊娠期患者的体重增加幅度降低（平均 1.14 kg），分娩时孕龄也下降（平均 0.16 周），并且，早产风险增加了 50%，但新生儿出生时体重相似。

（2）此外，2%-46% 的患者出现其它副作用主要为胃肠道不适，34% 的患者需要额外补充胰岛素。

（3）次要结果，与胰岛素相比，二甲双胍治疗组略微降低餐后血糖（平均 0.14 mmol/L），妊娠期高血压风险降低了 50%，新生儿严重低血糖风险降低了 40%，但其妊娠前的体重质量指数（BMI）更高（平均差异为 0.78kg/m2）。

因此，如果两组患者的 BMI 相似，那么这两组之间的差异（如出生体重与高血压并发症）可能二甲双胍更占优势。然而，众所周知妊娠期间的体重增加随 BMI 的增加而降低，因此，对于这一结果，二甲双的作用可能被高估了。

3. 仅有两项研究比较二甲双胍和格列本脲治疗 GDM，每组约 175 名妊娠期糖尿病妇女。结果显示：

与格列本脲相比，二甲双胍治疗组妊娠期患者体重增加下降（平均 2.06 kg），新生儿出生体重较低（平均 209.0 g），巨大新生儿也更少。此外，分别有 27% 二甲双胍组患者和 24% 的格列本脲组患者需要额外补充胰岛素。

我们尚不清楚妊娠期使用口服降糖药物的长期效应

Balsells 的研究说明，在该领域知识正在不断更新，并且时间会证明这一结果是否会改变临床实践支持使用口服降糖药物。选择格列本脲、二甲双胍或胰岛素治疗部分是基于经验和经济上的考虑，以及胰岛素获取的便利、病人的依次性及对药物长期作用的担心。因此，仅一些国家和地区常用口服降糖药物治疗 GDM，而其它地方几乎不用。

口服降糖药物尤其是二甲双胍，使用方便且患者易接受。并且，短期的围产儿结局很大程度上与胰岛素类似。但决定哪些结局最重要可能是最困难的（如孕妇妊娠期体重增加幅度降低与新生儿早产率增加）或最能够耐受哪些不良反应（如孕妇胃肠道不适与新生儿低血糖风险增加）。事实上，将近 1/3 使用口服药物治疗的患者需要额外补充胰岛素，这同样也会影响使用口服降糖药的选择。

更重要的是，我们对妊娠期使用口服降糖药物的长期效应知之甚少，不仅是对后代对母亲也是。目前，我们知道宫内暴露于不同的物质如葡萄糖的会造成长期的不良反应，因此，我们必须关注药物通过胎盘屏障的潜在影响。二甲双胍易通过胎盘屏障，导致其在胎儿中的浓度接近于母体水平。尽管先前认为格列本脲通过胎盘的量很少，可以忽略不计，但这一观点在近几年受到了质疑。

口服药物可能引起胎儿表观遗传学改变，导致以后出现肥胖和糖尿病。在一项二甲双胍治疗的 GDM 的试验中，对其后代进行 2 年的随访，发现与仅接受胰岛素治疗相比，二甲双胍治疗的患者其后代在肩膀和上臂有更多的皮下脂肪。

另一项关于使用二甲双胍治疗多囊卵巢综合症患者及其后代的随机对照试验中，随访一年，发现与未使用二甲双胍组相比，二甲双胍治疗的孕妇尽管妊娠期间体重增加幅度降低，但产后一年她们的 BMI 却更高，并且，其后代一岁时的体重较对照组也明显更重（平均差异为 0.5kg）。该作者另一项类似研究结果显示，二甲双胍治疗组其后代八岁时的空腹血糖较对照组高（平均 0.33mmol/L）。

目前，基于 GDM 患者使用口服降糖药物的短期和长期结果的现有证据，我们不推荐常规使用口服降糖药物。然而，医生和病人在选择治疗方案时应该相互沟通和协作，在全面权衡利弊后选择最佳的治疗方案。

也许未来会有新的药物代替胰岛素，但目前看来胰岛素是妊娠期糖尿病较安全的选择。

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