基药补偿的新老路径

基本药物制度实施后，基层医疗机构收入大幅下降，而目前补偿机制不完善及其存在的弊端，使得许多基层医疗机构处于亏损状态。为寻求合理的补偿方式，许多省市结合自身特点形成了特有的补偿模式，主要有政府全额补贴模式，多渠道、多头补偿模式，以奖代补模式以及收支两条线管理模式。这些补偿手段尽管在一定程度上解决了基层医疗机构财政补偿难题，但由于补偿模式的局限性，也引发了一些新的问题。因此，补偿机制改革迫在眉睫。

四种补偿模式的利弊分析

模式一：政府全额补贴

代表省市：安徽省

政府全额补贴模式，即由政府对基层医疗机构经常性收支差额进行考核，根据考核结果进行补贴。安徽省政府在此基础上，还以每年8000元/1200人的标准，对承担基本公共卫生服务和实行药品零差率销售一体化管理的行政村卫生室进行补助。

发展羁绊：地方政府财政压力大

政府全额补贴模式很大程度上缓解了基层医疗机构的财政压力，为其正常运行提供了可靠保障。然而随着补偿力度的加大， 政府财政会面临较大压力，政府补偿能力的大小是补偿能否顺利的关键。目前各地制定的补偿机制中明确规定了各级政府承担的比例，但如果对使用基本药物的基层医疗机构进行全额补偿，地方政府的实际支出要比预算高很多，对于大多数财政贫困县来说，光凭自身要完成补偿任务，困难实在不小。

模式二：多渠道、多头补偿

代表省市：天津市、四川省、辽宁省

对基层医疗机构的补偿以财政和医保基金作为主要来源，即为多渠道、多头补偿。天津市卫生计生委和财政部门达成协议，通过加强对基层医疗机构的管理、提高工作效率来降低其运营成本，以消除部分灰色收入和不合法黑色收入；同时建立资金预算制度，规范资金使用，对基层医疗机构减少的药品销售收入，由财政和医保基金共同补偿。四川省采取了省、市、县三级财政共同承担的多渠道补偿模式，财政补助采取当年预拨、次年考核结算、多退少补的拨付方式。同时为了给补偿提供依据，四川省还独创了科学简便的绩效考评方法。辽宁省则联合医保基金和公共卫生服务对基层医疗机构进行补偿，并适当提高了基层医疗机构的报销比例，鼓励居民前往基层就医。

发展羁绊：医保基金直接补偿存争议

多渠道、多头补偿模式弥补了政府全额补偿的单一性，不仅增加了补偿渠道，扩展了资金来源，还大大减轻了政府财政压力。但是，将医保基金结余用于补偿基层医疗机构收支的差额，引发了不少争议。支持者认为，这一做法减轻了政府财政压力，提高了补偿力度。实施基本药物制度后，患者医疗费用降低了，增加了医保基金支出结余；新农合、居民医保等筹资标准大幅提高，增加了医保基金收入。因此，将医保基金结余规划到补偿资金合情合理。反对者则认为，医保基金应当用于保证参保者利益，而不是直接用于医疗机构补偿。医保基金的性质和用途不能改变，否则不仅会给医保基金筹资带来压力，还会影响基层医疗机构的服务质量和效率。

模式三：以奖代补

代表省市：湖南省、云南省

以奖代补模式，即对各地财政奖补基金收支差额进行资源整合后，按照“突出改革、转变机制、注重实效、鼓励先进”的原则进行分配。湖南省针对奖补资金分配问题给出了明确的公式：设某地区奖补资金分配额为Y，待分配奖补资金总额为M，该地区指标考核得分Pi，该地区工作难度系数为Si，各地区指标考核得分P，各地区工作难度系数S，则有Y=M*Pi*Si/P*S。云南省则根据各地医疗机构服务人口的差异实行以奖代补。

发展羁绊：工作积极性难以维持

以奖代补模式的优点是赏罚分明，有利于改善基层医疗机构不合理用药，促使其回归公益性。但是一旦发生奖补资金不足或者补偿不到位的情况，就会严重影响基层医疗机构工作人员的积极性和投入度。

模式四：收支两条线管理

代表省市：上海市

收支两条线管理补偿模式，是将基层医疗机构的收入和支出分别纳入财政和政府支出，再由财政对基层医疗机构及人员收入进行补偿。

发展羁绊：待遇增长跟不上业务量增长

对于实施收支两条线管理的地区，虽然将基层医疗机构收入与支出分开管理，可以很好地避免工作人员的趋利行为，但是也导致了基层工作人员待遇的年增长率跟不上业务量的增长率，势必会影响工作人员积极性及机构运营效率。此外，对基层医疗机构的投入受到各地财政能力差异的影响，基层医疗服务不公平现象难以避免。

探索补偿机制新路子

根据各地经济发展水平制定补偿模式

各地经济发展水平的差异，直接导致了政府补偿能力的差异。可以设定一个统一的补偿框架，再根据各地经济发展水平，选择最合适的补偿方式。经济发达地区可以采用政府全额补贴，建立以政府补贴为主的补偿模式；经济欠发达地区则更适合多渠道、多头补偿模式，借用医保基金来缓解政府财政压力。

加大政府对基层医疗机构的投入

首先，政府财政通过项目预算的方式，来安排基层医疗机构的建设和运营费用，主要包括基本设施建设费用、医疗设备购置以及维护费用、人才引进和培训费用等。其次，政府可根据地区经济差异，对基层医疗机构编制内职工工资进行全额补助，对编制外职工工资给予相应比例的补助。最后，考虑到基层医疗机构作为公益性事业单位，相对于其他事业单位而言办公经费较高，政府应对基层医疗机构的办公经费支出按照科学标准进行核定，然后按核定结果给予定额补助。

改善医保基金管理方式

一是加强对医保基金的管理。提高医保基金预算管理水平，合理控制基金结余。同时建立与城乡居民收入增长相适应的医保筹资机制，保证医保基金的稳定性和合理性。在此前提下，充分发挥医疗保险二次补偿效应，降低重症患者的医疗费用负担。

二是加快城乡统筹进程。我国城乡统筹工作开展缓慢，使得医疗保险难以扩面，降低了医保基金的共济能力，导致城乡社会保障水平差距过大、医保参保重复等。国家应进一步明确城乡统筹要求，重点探索各大保险制度之间的衔接办法，形成覆盖较广的医疗保障体系。推动有条件的地区开展城乡居民医保制度并轨工作，逐渐实现城乡医保一体化管理。

三是实现市级统筹。按照“五统一”和基金管理的要求，提高各项医保基金统筹层次，弱化筹资标准和政策待遇、基金管理之间的矛盾，加快医保一体化工作，提高医疗保险的公平性和保障能力。