妊娠期糖尿病医学营养治疗

妊娠期糖尿病医学营养治疗

2015-4-22 11:46 作者: 陈伟 |来自: 《中国实用妇科与产科杂志》

摘要：妊娠期糖尿病进行医学营养治疗能够减少孕期并发症发生，改善妊娠结局。文章从营养治疗的目标及原则、与运动和胰岛素治疗的关系以及产后营养治疗的方向等方面分别进行阐述，并以举例的方式阐述妊娠期糖尿病膳食的制定方法及注意事项。

关键词：妊娠期糖尿病；医学营养治疗；胰岛素；食品交换份

妊娠期糖尿病(gestational diabetesmellitus，GDM)在糖尿病分型中属于独立的类型，是指在妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括被诊断糖尿病患者妊娠期间的高血糖状态。2008年中国一项调查显示：GDM患病率为6.8%，较1999年增长2.8倍。在罹患GDM后10～20年有35%～60%的患者进展为糖尿病。

GDM患者在妊娠期间血糖控制的效果直接关系到孕妇和胎儿的安全。血糖控制不佳，容易发生早产、流产、羊水过多、子痫前期、妊娠期高血压疾病、低血糖、酮症酸中毒等严重并发症；胎儿可出现巨大儿、先天畸形等。医学营养治疗是GDM综合治疗的重要基础。

2012年美国糖尿病学会(ADA)指南推荐：既往未知糖尿病患者都应在妊娠24～28周使用2h 75g葡萄糖耐量试验(2hOGTT)筛查糖尿病，所有GDM妇女在确诊时都应接受医学营养治疗。GDM高危孕妇应积极进行营养咨询，强化饮食干预可降低GDM发生风险；GDM患者可以通过产前咨询，进行合理的营养治疗以达到控制血糖的目标。

一、医学营养治疗的目标

医学营养治疗应包括个体化的产前饮食计划，将血糖控制在理想水平，这不仅能降低围生期母儿并发症，保障母儿健康，而且能够降低产妇远期糖尿病的发生率。妊娠期间还应根据孕妇的饮食习惯以及血糖控制的情况确定能量和碳水化合物摄入量的分布。由于妊娠后胎儿要持续从母体吸取葡萄糖以满足生长发育的需要，孕妇易出现低血糖。

因此，保证用餐时间和进食量的一致性对于避免低血糖的发生尤其重要。血糖监测和每日饮食记录可提供有价值的信息，可用于调整胰岛素剂量和饮食计划。妊娠期营养治疗应该保证母亲和胎儿的最佳营养状况，摄入足够的能量，足以保证孕期营养适度的体重增加，达到并维持正常的血糖水平，并要避免发生饥饿性酮症。确定具体的营养和食物计划，随后需要根据个体评估结果和血糖自我监测结果进行科学的调整。

自我血糖监测是糖尿病自我管理的一部分，同样，GDM患者也应进行每日4～7次的自我血糖监测，有利于改善围生期和产后结局；每日的饮食计划以及治疗方案也需要在血糖监测的基础上进行动态的调整，最终目的是更好地控制血糖水平。一项大规模随机、对照临床试验表明，与常规治疗方法相比，采用营养治疗、血糖监测以及根据血糖控制需要进行胰岛素治疗的综合治疗GDM，能够降低母儿围生期严重并发症(如死亡、难产、骨折及神经麻痹等)的发生率。同时，剖宫产率没有升高，母体健康相关的生活质量如焦虑、抑郁等精神状况得到了明显改善。

二、医学营养治疗的主要内容

1.能量对肥胖的GDM妇女采用低能量饮食可能引起酮血症和酮尿症，但中度能量限制(减少估计能量需求量的30%)可在不引起酮血症的同时改善血糖控制，降低母体体重增幅。虽然母体肥胖可能与胎儿畸形有关，但不建议孕妇应用减肥食品，可适当摄入低血糖指数(glycemicindex,GI)的食物，以减少胰岛素使用剂量，同时产妇和胎儿结局并不受影响。目前的数据尚不足以确定此类饮食对围生期结果有何影响，可通过记录每日饮食、每周体重检查和酮体检测来确定个体的能量需求情况，以及孕妇是否为了避免胰岛素治疗而摄入不足等。

2.碳水化合物摄入量应占总能量摄入的50%～60%，具体的量和分布应基于临床结果指标(饥饿感、血糖水平、体重增幅、酮体水平)，但每天最少应提供175g碳水化合物。碳水化合物应分布在小至中等份量的1日3餐主食以及2～4次零食中。为了防止夜间酮症加速发生，夜间可能需要进食1次零食。低GI食物和传统的高纤维素饮食均有助于改善GDM患者预后。

如生活方式干预后1～2周血糖控制仍未达标，则需要在医学营养治疗中加入胰岛素治疗，但保持1日3餐和零食中碳水化合物的种类、数量相对固定至关重要。一项涉及近6万名丹麦孕妇的研究发现，饮用加入人工甜味剂的碳酸饮料会增加早产发生率。建议孕妇应该绝对禁止饮用人工甜味剂饮料，多进食牛奶和果汁等营养丰富的饮料以及白开水。

3.蛋白质美国国家科学院推荐，GDM孕妇膳食中蛋白质的需求量为80g/d或每千克体重1.0～1.2g/d，或饮食中蛋白质占总热能的12%～20%。该比例必须满足母体的孕期生理调节和胎盘及胎儿生长发育之所需。由于孕期蛋白质储存和利用效率难以确定，且摄入量不足会导致潜在的营养不良危险。

因此，充足的蛋白质以及优质蛋白质摄入对孕妇来讲是非常必要的。有研究表明，摄入红肉(猪肉、牛羊肉等)与半成品肉类过量可以增加GDM发生危险，故应注意适度减少红肉的比例，增加白肉(鱼肉、水产品、禽类)的比例(50%)。

4.脂肪为了保持正常的血糖水平，膳食中脂肪总量所占比例可达35%～40%。但动物油脂、肉类、棕榈油、椰子油、全牛奶制品和普通的烧烤食品中的饱和脂肪所提供的能量应限制在脂肪供热的1/3或更少，而橄榄油或花生油中的单不饱和脂肪所提供的能量应占脂肪所提供总量的1/3以上，其余能量可由部分坚果类和鱼中富含的多不饱和脂肪酸提供。对于GDM患者给予更低比例的饱和脂肪酸与反式不饱和脂肪酸，适量增加鱼油类多不饱和脂肪酸与普通孕妇相比可得到更好的预后。

5.膳食纤维是一种不产生能量的多糖。按理化性质分为可溶性纤维和非可溶性纤维。可溶性纤维如水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶，某些豆类中的胍胶和魔芋块茎中的魔芋粉等，非可溶性纤维如植物中的纤维素、半纤维组素和大质素，在谷、豆类种子的外皮，蔬菜的茎、叶和果实中均含有。

流行病学调查提示，膳食纤维特别是可溶性纤维有控制餐后血糖上升幅度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。其机制可能与膳食纤维的吸收性以及减缓食物在胃肠道的消化吸收等因素有关。膳食纤维的供给量，据1994年中国台湾地区行政卫生署编制的饮食手册提示为每日20～35g，美国则推荐每日50g或在低热能饮食中按每4180kJ饮食中25g供给。

膳食纤维的供给方式以进食天然食物为佳，并与含高碳水化物的食物同时食用。可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮以及海带、魔芋粉和新鲜蔬菜等。有报道高复合碳水化物、高膳食纤维、低脂肪膳食能够降低GDM患者胰岛素需要量和较好地控制血糖。有学者分析美国护士研究的结果发现，

低膳食纤维、高血糖负荷的膳食习惯与GDM发生显著相关，每增加10g/d的膳食纤维可降低26%GDM发生危险，尤其与可溶性的燕麦及水果纤维有关。

6.维生素及矿物质妊娠时母体对铁、叶酸、维生素D的需要量增加了1倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33%～50%，蛋白质、锌、核黄素的需要量增加了20%～25%，维生素A、B12、C和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了18%左右。因此，建议在妊娠期有计划地增加富含以上营养素的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等。

叶酸对孕妇尤其重要，妊娠前3个月内缺乏叶酸可导致胎儿神经管发育缺陷。孕妇经常补充叶酸，可防止新生儿体重过轻、早产以及婴儿腭裂等先天性畸形。在孕前和妊娠早期应补充含0.4～1.0mg叶酸的多种维生素补充剂。

7.计划合理的餐次一般说来，GDM患者和糖尿病妊娠患者的营养需求和每一餐的能量分布相似，但在餐次安排方面却存在一定差别。对于注射胰岛素的患者，要求其碳水化合物的摄入量与胰岛素(内源性或外源性)剂量相协调。还应根据患者的生活方式、社会活动、习惯来调整餐次安排。

有学者建议对于肥胖的GDM患者3餐外仅在夜晚睡前加1次餐，而另外一些学者则建议每餐都少量进食，但在每餐之间加餐，而总的原则仍以分餐为主。早餐可占总热能的10%～15%，午餐和晚餐各占20%～30%，3次加餐各占5%～10%。早餐限制在总热能的10%～15%有助于维持满意的血糖水平和减少早餐前胰岛素的剂量，尤其对GDM患者更为明显。上午加餐有助于预防午餐前的过度饥饿感，尤其适用于早餐能量仅为总能量10%的人群。

此外，每餐的能量构成对于保持GDM患者餐后血糖水平也是至关重要的。有研究证明对于维持血糖水平来说，早、中、晚3餐的碳水化物的含量应控制在33%、45%、40%。包括加餐，全天碳水化物所提供的能量可占总热量的45%～60%。对于孕前体型较瘦(实际体重小于理想体重的90%)的GDM患者的餐次安排与糖尿病妊娠患者相同，即3次正餐3次加餐。只有当出现早期妊娠呕吐和恶心及7～9个月时出现胃肠功能障碍时可考虑增加正餐及加餐的次数。此外，少食多餐的饮食结构在降低低血糖症和酮血症风险的同时，还可能有助于改善妊娠反应，减少血糖峰值的偏移，避免胰岛素用量的调整。总之，膳食计划必须实现个体化，要根据文化背景、生活方式、经济条件和教育程度进行合理的膳食安排和相应营养教育。还可应用食品交换份法配合GI/GL(血糖负荷)理论设计GDM患者的饮食方案。

三、医学营养治疗与胰岛素治疗密切配合应用

胰岛素治疗的糖尿病孕妇仍要坚持饮食控制，不能放松。胰岛素的类型、剂量、注射次数要根据血糖水平来确定，并且必须在饮食量基本固定的基础上才能调整。进餐时间和胰岛素的应用都应密切配合。如果使用短效胰岛素，应在注射后15min进餐。使用中效或混合胰岛素，应在注射后30min进餐或根据个人情况由医生制定。

近年来胰岛素类似物在GDM治疗中的应用也对进食时间提出新的要求，对于超短效胰岛素来说，注射后立即进餐可以避免遗忘进餐和减少低血糖的发生。加餐可以防止应用胰岛素治疗的患者发生低血糖。如上午9:00-10:00加餐可防止午饭前发生低血糖；使用中效胰岛素的患者可在下午3:00-4:00加餐；如果夜间或晚餐后经常出现低血糖，可在晚间睡前半小时适当加餐。如果已经注射了胰岛素，但进餐延迟或者遗忘进食应先吃一些高碳水化合物主食，以防止出现低血糖。需要注意的是胰岛素是一种促进营养物质合成的激素，如果不适量调整饮食可能会导致肥胖或胰岛素抵抗的发生，故仍应按照GDM饮食控制的方法来选择食物。

四、医学营养治疗与运动相适应

一项荟萃分析显示，妊娠前或妊娠早期适宜强度的运动可明显降低妊娠后或妊娠中晚期发生妊娠期糖尿病的风险。妊娠前3个月尤其应该避免体重增加。运动有助于提高胰岛素的敏感性，降低空腹和餐后血糖，应在孕前的运动习惯基础上定期进行每天30min以上的中等强度的运动。大多数(81%～94%)GDM孕妇在产后葡萄糖耐量可恢复正常，但其在以后的妊娠中发生GDM的危险度以及日后发生2型糖尿病的危险较正常孕妇升高。

GDM患者由于妊娠的特殊状态，不提倡进行过多剧烈的活动，但是每周3～5次、每次30min的运动锻炼有助于改善餐后血糖水平。然而目前尚未见研究显示运动能够改善新生儿的预后。有研究显示有氧运动能够改善GDM者的血糖水平，同时阻力运动也可以达到类似效果。因此，应在妊娠期结束后改变生活方式，增加活动量和减轻体重。

对已有糖尿病或GDM的妇女，建议实施母乳喂养，这样可降低儿童肥胖发生率，但需要遵循临床治疗方案安排哺乳时限。通常需要在哺乳之前或期间进食1次含碳水化合物的零食。在产后初期，患有糖尿病的产妇还应定期检测血糖水平，产后6周左右接受OGTT检测。哺乳期的胰岛素用量应根据其血糖自我监测结果进行相应调整。进餐过晚比哺乳的能量消耗更易引起母亲低血糖的发生。因此，孕妇应保证合理、规律的进餐时间。

五、GDM的饮食设计步骤

结合1例病例进行阐述：GDM患者29岁，孕32周，身高165cm，现体重85kg，孕前体重60kg。职业为银行会计。采用单纯饮食治疗，未出现明显并发症。

制定食谱步骤：

(1)计算标准体重：165-105=60(kg)，实际体重85kg，较孕前体重增加25kg，属于体重增加过多者，职业属轻体力劳动。

(2)计算每日所需总热量：按照GDM要求的热量供给标准，每日应摄入热量标准为125.4～146.3kJ/kg体重。则全天所需总热量：60×(30～35)=7524～8778kJ。

(3)计算食品交换份份数：(1800～2100)÷90=20～23份。

(4)把各类食物份数合理地分配于各餐，根据自己习惯和嗜好选择并交换食物。

(5)将食物安排至各餐次中，制定平衡膳食。

六、食品交换份使用的注意事项

(1)同类食品可以互换。

(2)不同类食品当营养素结构相似时，也可以互换。25g燕麦片可以与200g橘子互换，其所含热量、碳水化合物基本相近；25g馒头与500g西瓜(带皮)也是等值的。

(3)只要血糖控制稳定，GDM患者每天吃一个水果减少25g主食也是可以的。只要不增加总热量、总脂肪量，GDM患者可以选择多种食品，也可以选择过去不敢选择的水果、土豆、粉丝。但应注意，凡是进食的食物都要计算在总热量之内，比如零食(花生米、瓜子)都要将热量计算在内。

(4)加餐的目的是使病情由不稳定过渡到稳定，同时减轻胰腺负担。尤其晚间睡前加餐可有效预防夜间低血糖发生。因此，主张GDM患者定时夜间加餐，而不要等感到饥饿时再加。

(5)在交换同类食物时，尤其是主食类食物应考虑GI/GL因素，尽可能选择低GI/GL食物。

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