NICE：他汀类药物应用的七条建议

英国国家优化卫生与保健研究所（NICE）2014年对其血脂调控及心血管疾病（CVD）风险预测方面的指南进行了更新补充。新版指南指出应根据他汀降低 LDL-C 的幅度，考虑患者个体因素并与患者协商后确定他汀种类。

根据他汀降低 LDL-C 的幅度，新指南将他汀分成 3 类： LDL-C 降低 20%-30% 为低强度他汀，中强度他汀LDL-C 的降幅为 31%-40%，降幅 >40% 的为高强度他汀，见表一。

表一 他汀药物强度（LDL-C 降幅）


开始他汀治疗前需检查患者血液、评估患者临床情况，治疗并存病及继发性血脂紊乱，注意以下几点：
吸烟
酒精摄入
血压
BMI及其他肥胖指标
糖化血红蛋白
胆固醇总量、HDL-C、非 HDL胆固醇及甘油三酸酯浓度
肾功能及 eGFR
转氨酶
促甲状腺激素

一、他汀类药物用于 CVD 一级预防

1. 应评估患者生活方式干预后 CVD风险情况。在确定干预无效后启动他汀 CVD一级预防前。

2.推荐阿托伐他汀 20 mg用于 10年心血管风险≥10%的患者心血管疾病一级预防（基于 QRISK2）。

（1）对于 1型糖尿病患者：

对年龄 >40岁、糖尿病史超过 10年、合并肾病或其他心血管风险因素的 1型糖尿病患者，推荐阿托伐他汀 20 mg用于 CVD一级预防。

（2）对于 2型糖尿病患者：

对于 10年 CVD风险≥10% 2型糖尿病患者，推荐阿托伐他汀 20 mg一级预防 （基于 QRISK2）。

新指南减低了他汀治疗的阈值，具体数值从 20下调为 10，扩大了他汀治疗覆盖人群，专家组认为此举可使更多患者能够得到他汀 CVD一级预防收益。

二、他汀类药物用于 CVD 二级预防

1. 推荐阿托伐他汀 80 mg用于 CVD二级预防。

2.如存在潜在药物相互作用（如克拉霉素、抗真菌药物）、高不良反应风险（如老年人、肌肉量少或肾功能受损）或根据患者个体偏好，推荐选择低剂量阿托伐他汀。

3.不要因为治疗可择期处理的危险因素而延迟他汀治疗。

表二 阿托伐他汀一级及二级预防策略一览

三、慢性肾病患者他汀治疗

1. 推荐阿托伐他汀 20 mg用于慢性肾病患者 CVD一级和二级预防。如果患者非 HDL胆固醇降幅未达 40%且eGFR≥30 ml/min/1.73m2，建议增加剂量。

2.对于 eGFR<30 ml/min/1.73m2的患者，可在肾病专科医生指导下使用较高剂量。

四、他汀治疗后随访注意事项

1. 高强度他汀治疗三个月后，检测血脂谱。治疗目标为达到非 HDL胆固醇降幅 >40%。

2.如果未能达到上述目标，应该与患者讨论其对药物治疗、饮食和生活方式干预的依从性。如果患者起始阿托伐他汀剂量 <80 mg，并且 CVD风险较高，可考虑增加剂量。

3.与低中轻度他汀治疗患者讨论治疗收益情况及转为高强度治疗后的可能风险率。

4.每年进行一次随访，与患者讨论生活方式的改变、心血管风险和药物依从性，并检查一次非空腹状态的非HDL胆固醇水平。

五、不良反应监测

1. 需告知患者他汀或可与一些食物、药物或生活因素有潜在相互作用，当出现肌肉症状如肌痛、疲乏或软弱时应及时就医。

2.提醒患者在处理好相互作用药物或疾病后及时重启他汀治疗。

3.开始他汀治疗之前，如果患者有持续的无法解释的肌痛，检查肌酸激酶（CK）：

如果 CK超过正常上限 5倍，在 5-7天内重复测量，如果仍超过 5倍，不要启动他汀治疗

如果升高不到 5倍，以小剂量开始他汀治疗

4.如果患者既往耐受他汀治疗，新近出现肌痛或肌无力，考虑非他汀因素。对于无症状他汀治疗患者，无需检测 CK。

5.开始他汀治疗之前，应检查肝酶，治疗 3个月内和 1年时应复查肝酶，如无问题此后无需复查。

6.如果肝酶升高不到正常上限的 3倍，不要排除该患者使用他汀。

7.不要仅因为糖化血红蛋白升高即停止他汀治疗。

8.妊娠是他汀禁忌症，禁止使用。

六、处理他汀不耐受

1. 力求找到患者个体最大他汀耐受阈值。

2.无论何种他汀何种剂量都可以降低 CVD风险，若高强度他汀治疗患者报告不良反应，考虑下列方案：

停药，症状消失后重启，观察此症状与他汀是否有相关性
保证强度，降低剂量
改变他汀种类，降低治疗强度

3.寻求专家帮助。

4.不要给予患者辅酶 Q10或维生素 D试图缓解肌肉症状，因无证据支持此类药物有治疗收益。

七、贝特类、烟酸、胆酸螯合剂及Ω-3 脂肪酸复合物

无论是与他汀药物还是单独使用。在 CVD预防中勿常规使用贝特类，勿使用烟酸、胆酸螯合剂及Ω-3脂肪酸复合物，因无证据支持此类药物有治疗收益。

三、慢性肾病患者他汀治疗

1. 推荐阿托伐他汀 20 mg用于慢性肾病患者 CVD一级和二级预防。如果患者非 HDL胆固醇降幅未达 40%且eGFR≥30 ml/min/1.73m2，建议增加剂量。

2.对于 eGFR<30 ml/min/1.73m2的患者，可在肾病专科医生指导下使用较高剂量。

四、他汀治疗后随访注意事项

1. 高强度他汀治疗三个月后，检测血脂谱。治疗目标为达到非 HDL胆固醇降幅 >40%。

2.如果未能达到上述目标，应该与患者讨论其对药物治疗、饮食和生活方式干预的依从性。如果患者起始阿托伐他汀剂量 <80 mg，并且 CVD风险较高，可考虑增加剂量。

3.与低中轻度他汀治疗患者讨论治疗收益情况及转为高强度治疗后的可能风险率。

4.每年进行一次随访，与患者讨论生活方式的改变、心血管风险和药物依从性，并检查一次非空腹状态的非HDL胆固醇水平。

五、不良反应监测

1. 需告知患者他汀或可与一些食物、药物或生活因素有潜在相互作用，当出现肌肉症状如肌痛、疲乏或软弱时应及时就医。

2.提醒患者在处理好相互作用药物或疾病后及时重启他汀治疗。

3.开始他汀治疗之前，如果患者有持续的无法解释的肌痛，检查肌酸激酶（CK）：

如果 CK超过正常上限 5倍，在 5-7天内重复测量，如果仍超过 5倍，不要启动他汀治疗

如果升高不到 5倍，以小剂量开始他汀治疗

4.如果患者既往耐受他汀治疗，新近出现肌痛或肌无力，考虑非他汀因素。对于无症状他汀治疗患者，无需检测 CK。

5.开始他汀治疗之前，应检查肝酶，治疗 3个月内和 1年时应复查肝酶，如无问题此后无需复查。

6.如果肝酶升高不到正常上限的 3倍，不要排除该患者使用他汀。

7.不要仅因为糖化血红蛋白升高即停止他汀治疗。

8.妊娠是他汀禁忌症，禁止使用。

六、处理他汀不耐受

1. 力求找到患者个体最大他汀耐受阈值。

2.无论何种他汀何种剂量都可以降低 CVD风险，若高强度他汀治疗患者报告不良反应，考虑下列方案：

停药，症状消失后重启，观察此症状与他汀是否有相关性
保证强度，降低剂量
改变他汀种类，降低治疗强度

3.寻求专家帮助。

4.不要给予患者辅酶 Q10或维生素 D试图缓解肌肉症状，因无证据支持此类药物有治疗收益。

七、贝特类、烟酸、胆酸螯合剂及Ω-3 脂肪酸复合物

无论是与他汀药物还是单独使用。在 CVD预防中勿常规使用贝特类，勿使用烟酸、胆酸螯合剂及Ω-3脂肪酸复合物，因无证据支持此类药物有治疗收益。

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学习了，谢谢！:lol

临药之～ 发表于 2015-3-5  08:45
三、慢性肾病患者他汀治疗

1. 推荐阿托伐他汀 20 mg用于慢性肾病患者 CVD一级和二级预防。如果患者非 HD ...

该指南能否发我一份，关于他汀类的用药知识被临床要求讲课，谢谢

我也想要，能否分享一下

学习了