小儿体质特殊 用药注意“禁区”

小儿体质特殊 用药注意“禁区”

文 邱世犹（副主任药师）

来源：医药经济报 http://www.yyjjb.com.cn/html/2009-06/04/content_90487.htm
　　
　　小儿处于生长发育阶段，在解剖、生理方面有明显的特点，许多脏器、神经系统发育尚不完全，对许多药物极为敏感，这些特点决定了药物在小儿体内的过程与成人不同。由于用药特殊化、复杂化，从而要求医生在用药品种、剂量、剂型、规格、用法等方面作出更为细致的考虑。
　　小儿发育可分为新生儿期、婴幼儿期和儿童期三个阶段，在不同阶段存在不同的用药特点。一般来说，小儿不宜用或禁用以下药物：
　　1.四环素类药物 四环素类药物可引起牙釉质发育不良、牙齿着色变黄和骨生长抑制，故8岁以下儿童禁用。这类药物有：四环素、土霉素、多西环素（强力霉素）、米诺环素（美满霉素）、胍甲环素、地美环素、美他环素等。
　　2.喹诺酮类药物 这类药物可引起幼年狗及其他哺乳动物的骨关节，特别是负重骨关节软骨组织的损伤，故18岁以下未成年人禁用。这类药物很多，常用的有诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等。
　　3.激素类药物 这类药物会遮盖炎症症状，还可引起内分泌功能紊乱，一般情况下应尽量避免使用肾上腺皮质激素，如可的松、泼尼松（强的松）、地塞米松等。雄激素如甲睾酮、丙酸睾酮等长期应用会使骨骼闭合过早，影响小儿生长发育，尤其是正在患水痘的小儿更要禁用。
　　4.解热镇痛药 含吡唑酮的复方制剂如氨非咖片、安乃近、去痛片、散利痛片等，其解热镇痛效果肯定，但小儿不宜连续使用，很容易引起再生障碍性贫血和紫癜。又如新生儿使用阿司匹林或含阿司匹林的制剂易导致雷耶氏（Reye’s）综合征（一种常见的急性脑部疾病，病死率高达50%）。阿司匹林对婴幼儿的听神经也有损害。
　　感冒通的主要成分之一的双氯芬酸钠，儿童服用易引起血尿，不宜作为儿童治疗感冒的常用药，3岁以下儿童禁用。双氯芬酸钠缓释片因剂量较大（每片75mg），儿童及青少年也不宜使用。
　　对乙酰氨基酚也是目前应用最广的解热镇痛药，其疗效好，口服吸收迅速、完全，但应注意使用剂量不宜大，3岁以下儿童应慎用。
　　5.氨基糖苷类药物 如链霉素、庆大霉素、小诺霉素、阿米卡星、西索米星等，连续使用易造成小儿听神经和肾功能损害，6岁以下儿童禁用。
　　6.止泻药 复方地芬诺酯（复方苯乙哌啶），适用于急、慢性功能性腹泻和慢性肠炎的治疗。该药每片含盐酸地芬诺2.5mg、硫酸阿托品0.025mg，其中地芬诺酯对肠道作用类似吗啡，可直接作用于肠平滑肌。由于国内外不断有应用该药致小儿中毒甚至致死的报道（死亡病例集中于小于2岁的婴幼儿），又因该药小儿用药剂量至今尚无统一标准，因此2岁以下婴幼儿禁用，2岁以上小儿应慎重使用（严格控制用药剂量）。
　　洛哌丁胺（易蒙停），适用于各种病因引起的急、慢性腹泻的治疗。但其作用较地芬诺酯强而迅速，用于低龄儿童易致药物不良反应，如影响中枢神经系统等，加之曾有新生儿用药致死的报道，故国内外均限制其用于低龄儿，如我国易蒙停使用说明书中就规定：5岁以下儿童禁用。
　　药用炭，能吸附导致腹泻及腹部不适的多种有毒与无毒刺激物，减轻对肠壁的刺激，减少肠蠕动，从而起到止泻作用。但由于该药吸附作用强烈且无选择性，对消化酶如胃蛋白酶、胰酶的生长活性均有影响，长期应用可致小儿营养不良，故禁止3岁以下小儿长期应用。
　　7.驱虫药 肠道寄生虫病（如蛔虫、蛲虫等）在儿童中感染十分普遍，尤其在我国农村，几乎有95％的儿童都有不同程度感染。因此，对儿童来说，定时化验大便，弄清体内有无寄生虫，有哪种寄生虫，很有必要。有的家长一发现孩子面黄肌瘦、食欲不振，未经检查便认为有虫，盲目服驱虫药后不见虫体排出，又再服，以致影响了孩子的健康。
　　驱虫药有很多种，有的对多种寄生虫有效，有的仅对少数寄生虫有效。常用的驱虫药有阿苯达唑(肠虫清)、哌嗪（驱蛔灵）、噻嘧啶（抗虫灵）、左旋咪唑、甲苯咪唑、苦楝皮、乌梅、使君子等。这些药都有一定毒性和副作用，如阿苯达唑、驱蛔灵虽然毒性低，但常服或过量都可引起头晕、头痛、呕吐及肝功损害，故药品说明书规定2岁以下儿童禁用。苦楝皮苦寒败胃，过量还可引起中毒死亡，5岁以下儿童禁用。
　　8.抗感染药物 如磺胺类、呋喃妥因、呋喃唑酮、氯霉素、新生霉素可使新生儿出现溶血、灰婴综合征、高胆红素血症，故新生儿禁用。按药品说明书规定：头孢克肟，6个月以下婴幼儿不宜使用；替硝唑注射液，12岁以下少儿禁用；奥硝唑注射液，3岁以下儿童不宜使用。
　　9.抗酸药 H2受体拮抗剂如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等连续使用对小儿的肝、肾功能、造血系统和内分泌系统有一定损害，故16岁以下儿童不宜使用。
　　10.抗过敏药 盐酸苯海拉明、茶苯海明、盐酸地芬尼多等，6个月以下婴幼儿禁用。西替利嗪，6岁以下儿童禁用或不宜使用。
　　
　　总之，小儿体格和器官功能等方面都处于不断生长发育的时期，随着药品的日益增多，用药的安全性越来越受到重视，正确选择药物并合理使用，以保证少年儿童用药安全，关爱下一代的健康成长，乃当前儿科医生和家长应当重视的问题。

头孢克肟不同厂家说明书说法不一
深圳致君制药有限公司（原深圳市制药厂）头孢克肟颗粒（商品名：达力芬®）
【儿童用药】对于早产儿、新生儿用药的安全性尚未确定(没有使用经验)，6个月以下儿童不宜使用。

SFDA药品说明书范本头孢克肟胶囊
【用法用量】  
口服给药：
（1）成人每日400mg；
（2）儿童每日8mg/kg，可单次或分2次口服。儿童体重≥50kg或年龄≥12岁时用成人剂量。
（3）治疗单纯性淋病时宜400mg单剂疗法。治疗单纯性淋病时宜400mg单剂疗法。
（4）肾功能不全的患者其肌酐清除率(CCr)为21～60ml/min并进行血液透析者给标准剂量的50%，即每日给药300mg；CCr≤20ml/min并进行腹膜透析者给标准剂量的50%，即每日给药200mg。
【儿童用药】  
新生儿及早产儿均应慎用。

西咪替丁片
【用法用量】  
口服给药：
成人
（1）治疗十二指肠溃疡或病理性高分泌状态，一次0.2～0.4g，一日4次，餐后及睡前服，或一次0.8g， 睡前1次服。
（2）预防溃疡复发，一次0.4g，睡前服；
（3）肾功能不全患者用量减为一次0.2g，12小时1次。
（4）老年患者用量酌减。
儿童
一次按体重 5～10mg/Kg，一日2～4次。
【不良反应】  
1．较常见的不良反应有腹泻、头晕、乏力、头痛和皮疹等。
2．本品有轻度抗雄性激素作用，用药剂量较大(每日在1.6g以上)时可引起男性乳房发育、女性溢乳、性欲减退、阳痿、精子计数减少等，停药后即可消失。
3．本品可通过血-脑脊液屏障，具有一定的神经毒性。偶见精神紊乱，多见于老年、幼儿、重病患者，停药后48小时内能恢复。在治疗酗酒者的胃肠道合并症时，可出现震颤性谵妄，酷似戒酒综合征；
4．本品罕见的不良反应有：过敏反应、发热、关节痛、肌痛、粒细胞减少、血小板减少、间质性肾炎、肝脏毒性、心动过缓、心动过速等。
【注意事项】  
1．癌性溃疡者，使用前应先明确诊断，以免延误治疗。
2．老年患者由于肾功能减退，对本品清除减少减慢，可导致血药浓度升高，因此更易发生毒性反应，出现眩晕、谵妄等症状。
3．诊断的干扰：口服15分钟内胃液隐血试验可出现假阳性；血液水杨酸浓度、血清肌酐、催乳素、氨基转移酶等浓度均可能升高；甲状旁腺激素浓度则可能降低。
4．为避免肾毒性，用药期间应注意检查肾功能。
5．本品对骨髓有一定的抑制作用，用药期间应注意检查血象。
6．本品的神经毒性症状与中枢抗胆碱药所致者极为相似，可用拟胆碱药毒扁豆碱治疗可改善症状。故应避免本品与中枢抗胆碱药同时使用，以防加重中枢神经毒性反应。
7．下列情况应慎用：
(1)严重心脏及呼吸系统疾患；
(2)系统性红斑狼疮(SLE)患者；
(3)器质性脑病；
(4)肝肾功能损害。
【孕妇及哺乳期妇女用药】  
能通过胎盘屏障，并能进入乳汁，孕妇和哺乳期妇女禁用。
【儿童用药】  
幼儿慎用。
【老年用药】  
用量酌减。
【药物相互作用】  
1．与制酸药伍用，对十二指肠溃疡有协同缓解疼痛之效，但西咪替丁的吸收可能减少，故一般不提倡。如必须与制酸药合用，两者应至少相隔1小时服。
2．甲氧氯普胺(胃复安)与本品同时服用，可使本品的血药浓度降低，本品的剂量需适当增加。
3．由于硫糖铝需经胃酸水解后才能发挥作用，本品抑制胃酸分泌，两者合用可能使硫糖铝疗效降低。
4．本品抑制细胞色素P450催化的氧化代谢途径，并能降低肝血流量，故可与其他药物合用时本品可降低它们的代谢，使其药理活性或毒性增强。这些药物包括：
(1)与苯二氮䓬类药长期伍用，肝内代谢可被抑制，导致后者的血药浓度升高，加重镇静及其他中枢神经抑制作用，并可发展为呼吸及循环衰竭。但是其中劳拉西泮、奥沙西泮、替马西泮似乎不受影响。
(2)与香豆素类抗凝血药伍用时，凝血酶原时间可进一步延长，因此须密切注意病情变化，并调整抗凝血药用量。
(3)与苯妥英钠或其他乙内酰脲类合用，可能使后者的血药浓度增高，导致苯妥英钠中毒，必须合用时，应在5天后测定苯妥英钠血药浓度以便调整剂量，并注意定期复查周围血象。
(4)与普萘洛尔、美托洛尔、甲硝唑伍用时，血药浓度可能增高。
(5)与茶碱、咖啡因、氨茶碱等黄嘌呤类药伍用时，肝代谢降低，可导致清除延缓，血药浓度升高，可能发生中毒反应。
(6)本品可使维拉帕米(异搏定)的绝对生物利用度由26.3%±16.8%提高到49.3%±23.6%，由于维拉帕米可发生少见但很严重的副作用，因此应引起注意。
(7)本品可抑制奎尼丁代谢，患者同时服用地高辛和奎尼丁时，不宜再用本品。因为奎尼丁可将地高辛从其结合部位置换出来，结果奎尼丁和地高辛的血药浓度均升高。此时应对血药浓度进行监测。
(8)与其他肝内代谢药伍用，如：利多卡因、三环类抗抑郁药，均应慎用。
5．与阿片类药物合用，有报道在慢性肾衰竭患者身上可产生呼吸抑制、精神混乱、定向力丧失等不良反应。对此类病人应减少阿片类制剂的用量。
6．由于本品使胃液pH值升高，与四环素合用时，可致四环素的溶解速率下降，吸收减少，作用减弱(但本品的肝药酶抑作用却可能增加四环素的血浓度)；若与阿司匹林合用，则出现相反的结果，可使阿司匹林的作用增强。
7．与酮康唑合用可干扰后者的吸收，降低其抗真菌活性，但同服一些酸性饮料可避免上述变化。
8．本品与卡托普利合用有可能引起精神症状。
9．由于本品有与氨基糖苷类抗生素相似的肌神经阻断作用，合用时可能导致呼吸抑制或呼吸停止。
【药理毒理】  
1．药理学
主要作用于胃壁细胞上H2受体，起竞争性抑制组胺作用，抑制基础胃酸分泌，也抑制由食物、五肽胃泌素、咖啡因及胰岛素等所刺激的胃酸分泌。
2．毒理学
急性LD50，小鼠口服为3190～3280mg/kg，大鼠口服为5840～7500mg/kg。大鼠和狗的亚急性、慢性中毒性试验证明，本品有轻度抗雄激素作用而引起前列腺和精囊重量减少以及乳汁分泌，但停药后消失。无致突变、致癌、致畸胎作用，亦无依赖性和抗药性。
【药代动力学】  
口服后约60%～70%由肠道迅速吸收，血药浓度达峰时间(tmax)为45～90分钟。口服生物利用度(F)约为70%，年轻人对本品的吸收情况往往较老年人好。血浆蛋白结合率低。服用300mg平均峰浓度(Cmax)为1.44μg/ml，可抑制基础胃酸分泌50%达4～5小时。本品广泛分布于全身组织(除脑以外)，在肝脏内代谢，主要经肾排泄。24小时后口服量的约48%以原形自肾排出；10%从粪便排出。本品可经血液透析清除。肾功能正常时半衰期(t1/2β)为2小时，肌酐清除率在20～50ml/分，半衰期(T1/2β)为2.9小时，当<20ml/分时为3.7小时，肾功能不全时为5小时。本品可经胎盘转运和从乳汁排出。
【资料来源】
SFDA药品说明书范本

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