“无论是发达国家还是发展中国家，糖尿病的患病率，尤其是2型糖尿病的患病率仍在不断攀升，预计到2025年，全世界糖尿病患病人数将超过3亿，其患病率由1995年的4%升至2025年的5.4%。”这组数据刻画了当前糖尿病防控的严峻形势。2014年世界糖尿病日刚刚过去，但对糖尿病治疗方式的某些争论并未休止。不同的科学研究和临床实践有着自身的理论基础，呈现出目前糖尿病治疗方式上百家争鸣的状态。
对于糖化血红蛋白(HbA1c)>9%的初诊超重或肥胖2型糖尿病患者，哪种用药方案是治疗首选?第二军医大学附属长海医院内分泌科主任医师邹大进等4位国内糖尿病领域的权威专家旁证博引进行了激烈辩论。
观点一：首选胰岛素强化治疗
第四军医大学西京医院内分泌科主任医师姬秋和指出，中国糖尿病患者HbA1c>9%的比例很高，干预治疗宜先下手为强。早期胰岛素强化治疗可以尽快纠正高血糖状态，解除高血糖毒性，减轻胰岛β细胞负荷，改善胰岛素分泌。
中山大学附属第三医院翁建平教授等于2008年在《柳叶刀》杂志上发表的研究指出，与口服降糖药相比，早期胰岛素强化治疗的高血糖长期缓解率更高。2011年一项研究对初诊2型糖尿病患者进行小剂量胰岛素治疗，3个月后血糖水平迅速下降接近正常，胰岛素与C-肽水平在前4个月缓慢而平稳地上升而后保持不变。研发表明，初诊2型糖尿病患者小剂量胰岛素治疗3～4个月后，能够恢复β细胞功能。
血糖控制存在代谢记忆效应，早期强化血糖治疗的收益长期存在。针对重度高血糖患者(HbA1c>9%)，口服降糖药降低血糖和HbA1c的幅度有限，即使是口服降糖药联合治疗的疗效也不尽如人意。2013年美国临床内分泌医师学会(AACE)发布的“2型糖尿病综合管理流程”提到，有症状的2型糖尿病患者(HbA1c>9%)起始胰岛素治疗获益更多。《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》指出，口服降糖药治疗不达标和初诊2型糖尿病患者应进行更积极的胰岛素治疗。
体重增加是糖尿病患者起始和优化胰岛素治疗的障碍之一。针对肥胖的重度高血糖患者，在启用胰岛素进行强化治疗的同时应联合使用二甲双胍，并掌握好胰岛素治疗的时机和持续时间，避免发生肥胖、低血糖等不良反应。
总体上看，早期胰岛素强化治疗可逆转糖毒性对胰岛细胞的损害，从而改善胰岛细胞功能，有利于长期血糖控制、延缓糖尿病并发症，且其经济效益比更佳，亦能减少口服药物加量所致的不良反应。
观点二：首选口服降糖药
强化胰岛素控制并非一劳永逸之法，目前口服药物百舸争流，诸多世界范围内的大型药物干预试验均证实，合理的口服降糖药物治疗能改善心血管病预后。
研究发现，良好的血糖控制(HbA1c≤7.0%)可以大大减少靶血管血运重建、心绞痛再发率，并降低糖尿病患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后因心血管病的住院率。因此，对于糖尿病患者，强化治疗使HbA1c达标，PCI术后可从中明显获益。
JAMA研究显示，过早补充外源性胰岛素增加心血管疾病或死亡风险。第二军医大学附属长海医院内分泌科主任医师邹大进表示，强化降糖治疗并不意味着血糖越低越好，胰岛素治疗容易引起低血糖。低血糖的危害并不小于高血糖，同样会导致严重心血管事件的发生。糖尿病患者发生心血管病的后果严重，因此在心血管病发生之前，应及早处理高血糖，使血糖快速达标、持久控制在合适的水平，并保持血糖尽量正常化。此外，需合理选择降糖药，安全有效控制血糖，以降低心血管事件发生风险。
观点三：首选生活方式干预
2型糖尿病是一种肥胖相关疾病，近年来患病率快速增加，原因之一就是生活方式改变导致的超重与肥胖。
既往许多研究已证实，通过生活方式干预有效控制体重可明显降低糖调节受损者发生糖尿病的风险，甚至可使部分糖代谢异常恢复正常。对于超重或肥胖的糖尿病患者，有效的生活方式干预及其带来的体重下降可使糖代谢明显改善，甚至在一定时间内维持正常。生活方式干预时间越长，降糖效果越好。
尽管目前2型糖尿病治疗指南对初诊2型糖尿病患者降糖药物的使用采取了更积极的策略(甚至建议HbA1c>9%的患者直接给予胰岛素强化治疗)，但无论其基线HbA1c水平如何，无论是给予口服降糖药、胰岛素还是肠促胰素类药物，生活方式干预都是治疗的基础。
就整体治疗策略而言，中山大学附属第三医院内分泌与代谢病科主任曾龙驿指出，对于初诊超重或肥胖且HbA1c>9%的2型糖尿病患者，仍应首选生活方式干预。
观点四：联合用药首选肠促胰素类药物
中国医学科学院北京协和医院内分泌科主任医师肖新华介绍，对于HbA1c>9%的初诊超重或肥胖2型糖尿病患者，根据现有循证医学证据和国际权威糖尿病指南，临床上一般选择生活方式干预加二甲双胍治疗，同时联合其他药物治疗。
肖新华表示，生活方式干预知易行难，虽然有效但难以持久，胰岛素治疗可长期控制血糖，但易造成低血糖和体重增加。对于联用药物，推荐首选肠促胰素类药物，特别是胰高血糖素样肽(GLP-1)类似物，以达到减少低血糖风险，同时体重获益明显的目的。
GLP-1代表一种相对新的治疗手段，该选择主要基于以下理由：一是胰岛细胞功能异常是2型糖尿病的核心病理机制，而肠促胰素类药物能通过双激素调节作用有效改善胰岛细胞功能;二是GLP-1受体激动剂不仅能有效降糖，而且低血糖风险小，并能通过降低食欲、延缓胃排空等多种机制达到减重效果;三是GLP-1受体激动剂还具有潜在心血管保护效应。
结论
不同的治疗方案或许存在分歧和争议，也可能存在治疗效果上的差异，但总体上其互相支持、互相促进。目前，市面上的降糖药种类繁多，治疗手段各异，不同降糖药和治疗方式具备各自的优缺点。对于临床医生而言，因人制宜且科学地选择治疗方案很重要，而评价一种降糖药物或治疗方式的优劣，也需要全面衡量。实际上，这场辩论的真正意义或许是希望将人们引入一种认识状态，即针对HbA1c>9%的初诊超重或肥胖2型糖尿病患者，在科学降糖的同时，要对相关危险因素以及体重加以控制，从而有效预防糖尿病进一步恶化或减少心血管病变带来的风险及死亡。
■本报记者 刘卉
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