外科性腹腔感染的重要性

腹腔感染是常见、多发的疾病和手术并发症，临床上尽快地明确诊断和采取有效的治疗措施是外科医生必须重视的问题。腹腔感染包括原发性腹腔感染和继发性腹腔感染。原发性腹腔感染系指腹腔内无原发病灶，病原体来自腹腔以外的部位，通过血行播散、腹腔外脏器和组织感染的直接扩散或透壁性扩散等引起的腹腔感染。继发性腹腔感染是指感染的病原菌来自腹腔内，多为急性腹腔内脏器的坏死、破裂、穿孔或炎性病变的直接扩散而引起腹膜腔和邻近脏器的感染。腹腔感染可分为外科性和内科性腹腔感染，本文主要讨论外科性腹腔感染。

　　1　外科性腹腔感染的特点

　　外科性腹腔感染是指需要外科性干预的腹腔感染性疾病和发生在手术或创伤（包括各种介入性操作）后的腹腔感染性并发症。外科性腹腔感染主要有以下特点：①大部分感染是由几种细菌引起的，或开始是一种细菌感染，以后发展为几种细菌的混合感染；②大多有明显的局部症状和体征；③常引起化脓、坏死等器质性病变，致使组织结构破坏；④常需手术引流或穿刺引流等治疗。在临床实际工作中，危险性大的腹腔感染是伴有进行性脏器功能障碍的，感染呈持续状态的复杂性腹腔感染，其多表现为弥漫性腹膜炎或多发腹腔脓肿与腹膜后脓肿。复杂性腹腔感染包括：①弥漫性或局限性化脓性腹膜炎；②急性胰腺炎伴坏死感染；③阑尾穿孔或阑尾周围脓肿；④胃十二指肠穿孔；⑤外伤性和非外伤性小肠结肠穿孔；⑥腹腔脓肿；⑦腹部手术后腹腔内感染等。复杂性腹腔感染单纯靠外科手术与抗生素无法控制症状，必须综合复苏、脏器功能支持、营养代谢支持及免疫功能调控方能取得治疗的成功。

　　2　外科性腹腔感染的病原菌特点

　　外科腹腔感染性疾病的细菌学特点是所有致病菌种均为人体肠道的正常菌种。致病菌可以是外源性的，也可以是内源性的。严重创伤后的应激反应可造成肠黏膜屏障功能损害，肠道细菌易位和内毒素血症，触发机体过度的炎症反应与器官损害。近年来，腹腔感染在需氧菌中以大肠埃希菌和肠球菌为主，厌氧菌中以拟杆菌属和消化链球菌为主要致病菌。

　　腹腔感染常常是需氧菌和厌氧菌的混合感染。需氧菌从所处的环境中摄取了氧，为厌氧菌的生长繁殖创造了缺氧环境；而厌氧菌释放出一些酶、生长因子、宿主反应抑制因子等，则有利于需氧菌的繁殖。所以两者具有协同作用，增强了其毒力和致病性。

　　国内一项多中心、大样本、多种监测药物的院内感染病原菌耐药监测项目对腹腔感染病原菌的分布和耐药性进行了分析，病原菌中分离率位于前5位者分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、屎肠球菌和金黄色葡萄球菌。与国外文献报道的病原菌分布相似。

　　真菌感染也是当前常见腹腔感染之一，其中念珠菌属感染是所有真菌感染的首位病原菌。深部真菌感染的诊断及治疗问题日益严峻，外科手术后治疗和预防深部真菌感染是外科一项重要任务。

　　3　外科性腹腔感染的诊断

　　腹部症状明显及全身性中毒症状的腹腔感染一般不难诊断，但对于某些部位深在的局限性感染，由于缺乏早期定位症状，诊断有时较为困难。因此，对于腹部手术及腹部创伤后的患者，临床上早期诊断、正确定位对预后至关重要。临床上腹部症状持续者应警惕腹腔感染的可能。诊断的要点：①结合手术情况，如有腹膜炎者及术中肠管间有脓苔粘连或有炎性大网膜存在者，则术后残余感染机会较多。②需排除切口感染。③注意腹部有无固定压痛部位或包块，盆腔脓肿时肛门指检常能触及直肠前壁包块。④膈下脓肿病例的X线检查常会提示胸膜炎性改变。⑤超声检查对腹腔脓肿诊断和定位灵敏度较高，是一种较好的诊断手段。对可疑的深部感染还可在B型超声或CT指导下进行诊断性穿刺。穿刺如抽得脓液不仅可明确诊断，还可进行细菌培养，有助于明确病原菌的种类和选择合适的抗菌药物。

　　近年来，腹腔感染诊治的标准化问题是人们关注的一个热点，用评分方法评估腹腔感染的严重程度，不仅有助于准确、客观地判断病情和预测预后，还有助于治疗方式的选择和不同单位的资料交流和对比。腹腔感染的评分系统和分级系统多种多样，临床上应用最多的是APACHEⅡ评分。APACHEⅡ评分不仅能较为准确地预测腹腔感染患者的术后死亡率，还可指导腹腔感染的手术治疗。HEⅢ评分在预测死亡率的精确性方面优于APACHEⅡ评分，尤其是对创伤患者的预测价值优于APACHEⅡ评分。另外，还有Goris评分、腹膜炎严重度评分、腹部再手术预测指数、简化的腹膜炎评分等，各有其优缺点。

　　4　外科性腹腔感染的转归

　　腹腔感染的转归与机体状态、病原体毒力、临床治疗处理措施等因素有关。根据致病菌的毒力、环境条件、患者的防御能力及受累器官结构的破坏情况，腹腔感染可发生以下3种结局：①感染局限化：有的自行吸收，有的形成脓肿。脓肿经切开引流后，排出脓液和坏死组织，脓腔逐渐为肉芽组织所填满，最后形成瘢痕而愈合。②转为慢性感染：受累脏器有程度不等的功能障碍，当人体抵抗力转弱时，慢性感染可再行急性发作。③感染扩散：感染向周围组织或脏器迅速扩散，并侵入血液循环，引起全身性感染，甚至发生脓毒性休克和（或）多器官功能障碍综合征/多器官功能衰竭，严重者可导致患者死亡。因此，及早发现和积极有效地治疗腹腔感染，预防和减少多器官功能障碍综合征/多器官功能衰竭的发生，对降低病死率有重要意义。

　　5　外科性腹腔感染的治疗

　　5.1　抗生素治疗

　　抗菌药物治疗是治疗外科性腹腔感染不可缺少的重要措施。复杂性腹腔感染时，选择恰当的抗菌药物作起始治疗对预后意义极大。一项针对继发性腹腔感染患者的回顾性队列研究显示，不恰当的起始治疗可导致严重腹腔感染患者更高的临床治疗失败率，对患者的预后产生不利影响。另一项针对社区获得性腹腔感染患者的前瞻性研究显示，恰当的起始治疗可显著提高临床治疗成功率。同时，腹腔感染药物治疗的标准是抗菌谱能够覆盖腹腔感染最常见的病原菌，同时掌握恰当的用药时机和用药剂量，贯彻“全面覆盖、重拳出击、一步到位”的方针，不宜常规逐步升级。

　　在药物选择上，要考虑药物的药效学和药代动力学特点，以及我国当前细菌的耐药情况，从而经验性选择抗菌药物。细菌培养及药物敏感性报告出来后，便应重新评估原有用药方案。但是，在进行抗生素针对性治疗时，决不能简单地按照细菌培养和药物敏感性报告结果对号入座，而要根据病情和患者的特点，对照实验室报告，进行综合分析，抓住重点，选定用药方案。

　　需要强调的是，大多数腹腔感染不能仅依靠抗生素治疗，消除感染性坏死组织和外科引流往往是决定性的治疗；另一方面，抗生素治疗对于感染的限制作用，可为临床引流创造条件。

　　5.2　手术治疗

　　外科处理腹腔感染的常用方法是开腹手术。开腹手术治疗腹腔感染的目的是控制感染源、清创与充分引流。在清创时，希望清除所有坏死组织。但外科处理腹腔感染往往会导致腹腔污染的面积进一步扩大，腹腔受细菌毒素污染的时间更长。这将引起细菌与毒素大量入血，损害呼吸与循环系统，严重者可致脓毒症和脓毒症休克。故临床清创时，要密切监测全身生命体征，适当而止。在治疗严重腹腔感染的过程中，一条弥足珍贵的经验教训是：不能满足于一个感染源的发现，还应积极防止与处理残余感染的发生。对于常规外科处理不能控制的腹腔感染，腹腔开放是治疗腹腔感染的杀手锏，多能最终控制住腹腔与全身的感染症状。

　　外科处理急性腹膜炎多于术中用大量生理盐水冲洗腹腔，而对于腹腔感染较重、全身情况差的患者，满意地去除感染源，清理腹腔内的污染物并非易事。故开腹探查手术时应放置腹腔灌洗管，术后不断行腹腔灌洗。

　　5.3　微创治疗

　　5.3.1　腹腔镜治疗

　　常见的腹腔感染大多数通过临床常规手段可以得到正确诊断和及时治疗，但仍有部份病例因多种因素而未能确立诊断。当患者的症状、体征及辅助检查不能提供有价值的诊断依据时，腹腔镜技术则可解决这一难题。

　　对于一些术前无法明确诊断的病例，直接进行腹腔镜检查，一方面可以达到探查病因的目的，同时进行有效的治疗；另一方面，还可以避免一些可能造成过度治疗的开腹探查。但需要指出的是，对于原发性腹膜炎的诊治，虽然腹腔镜检查有助于其诊断，并可同时进行彻底的腹腔冲洗，但需谨慎探查，避免将继发性腹膜炎误诊为原发性腹膜炎。大宗病例统计也表明，腹腔镜的诊断率高、安全性高、并发症少、死亡率低。

　　目前，腹腔镜技术不仅仅是一种检查方法，在很多腹腔感染病因明确的情况下它已经取代了过去的常规开腹手术，如消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠憩室炎、肠坏死、妇科急腹症等，都已经可以采用腹腔镜方式治疗。腹腔镜技术在治疗腹腔感染方面有很大的优势，例如在腹腔镜治疗急性阑尾炎和消化性溃疡穿孔时，其优点有：术后疼痛轻、恢复快，切口感染率低，术中可充分冲洗、吸净腹腔脓液，术后粘连性肠梗阻及女性不孕发生率低。治疗急性重症胰腺炎时，因腹腔有大量积液而造成的毒素吸收及腹腔室隔综合征常需要进行腹腔清洗、引流，应用腹腔镜可探查并进一步了解腹腔病变程度，收集标本，引流网膜囊，通过清理腹腔大量渗出液减少有害物质吸收，减轻麻痹性肠管扩张，缓解腹腔室隔综合征等病理影响。另外，当发生感染性积液或脓肿时，也可通过腹腔镜进行脓肿引流或坏死组织清创术。随着腹腔镜技术在腹部外伤和腹腔感染治疗中的广泛应用，这项技术正在被越来越多的腹部外科医师所重视，但其应用还远没有得到普及。其主要原因可能是由于在普外科掌握腹腔镜技术的人员还很有限，而低年资医师中有机会利用腹腔镜诊治腹部外伤和腹腔感染者就更少。因此，随着技术的提高和经验的积累，腹腔镜这种安全、创伤小的诊断、治疗方法，应用前景是十分广阔的。

　　5.3.2　穿刺引流

　　随着医学的发展，外科感染引流的概念在不断地发生改变。传统的观点是“哪里有脓液，就应该引流哪里”，现在认为对腹腔感染需常规引流的概念须加以改变。穿刺引流是微创和能达到良好引流效果的治疗手段，腹腔穿刺引流的理论依据为外科引流将被感染的腹水放出，可以减少对腹膜的炎性刺激和毒素吸收。但实践证明，全腹膜炎甚或是局限性腹膜炎常规引流是无效，甚至是有害的。由于整个腹腔范围很大，而且被肠管和网膜的粘连分隔为不同的腔隙，因而无论放置多少引流物，都无法有效引流。另外，引流还可导致逆行感染、腹腔粘连、肠道损伤、窦道形成等一系列并发症。为达充分引流目的，外科感染的引流应遵循以下原则：①建立有效的引流通道。引流管的放置应尽可能顺应解剖生理的要求，引流距离要短而直接，避免引流管扭曲、受压。②避免引流管周围组织的损伤，引流管勿直接压迫肠管等。③尽可能避免逆行性感染，多选用封闭式引流。④与腹腔隔绝又有便捷入路的脓肿或感染性积液，尽量选择腹膜外径路。

　　5.4　血液净化治疗

　　近年来，持续血液净化逐渐用于治疗严重腹腔感染，可有助于控制感染。血液净化治疗可调节感染所致的免疫功能失常，在清除部分炎性因子的同时还能改善单核细胞和内皮细胞的功能，有助于重建机体的免疫内稳定状态。每日血液透析能显著降低腹腔感染患者的死亡率。

　　总之，腹腔感染是临床外科较为常见的严重疾患，仍有一定的死亡率。只有提高对其的认识，才能进行有效治疗，减少并发症的发生。腹腔感染重在对该疾病的预防，除严格无菌操作技术和遵循手术操作原则，预防性应用抗生素和保护肠黏膜屏障功能也很重要，对腹腔感染患者的预后改善具有积极的作用。

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