补钾≠补氯化钾

补钾≠补氯化钾：胃肠外营养补钾 Q&A
2014-09-15 20:33 来源：丁香园作者：四叶虫
低钾导致许多心血管临床事件，临床中常有无法经消化道进食，但能正常排尿、排便的患者，如胃肠手术后病人、癌症晚期不能进食病人，这些病人常需经胃肠外营养补钾。
1. 不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少？
大概是 3g/ 天的钾，注意不是 3g 氯化钾！内科学第 6 版 P849，成人每日需钾 3-4g（75 -100mmol ）。
2. 正常人每日需要补充 3g（75 mmol ）的钾的由来？
尿液中钾主要是集合管和远曲小管主动分泌的，正常情况下机体内摄入和排除的钾保持动态平衡，体内钾代谢特点是多吃多排，少吃少排，不吃也要排除一部分，故临床上为了维持钾的平衡，应对不能进食的人补钾。肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收，而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的，肾脏无有效的保钾能力，即使不摄入钾每日仍要排钾 30-50mmol。肾脏每日固定的排钾量，加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量 75 mmol。
3. 补钾和补氯化钾是一回事吗？
氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用，所以补钾不等于不氯化钾。K 的分子量 39，KCl 的分子量 74.5。100mmol 的钾和 100mmol 的氯化钾所含的 K 一样都是 3.9 克。但 1g 的钾和 1g 的氯化钾所含的钾不一样（1g 的氯化钾含钾 0.53g）
临床上补钾应以国际单位制换算缺钾 75mmol（3g）。如果用氯化钾来补是 75×74.5=5589mg=5.6g，如果用醋酸钾来补大概是 7g，如果用枸橼酸钾来补大概是 8g，如果用谷氨酸钾来补大概是 17g。
查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾 10ml×6 支，有时在 1920ml 装卡文基础上加 10ml 氯化钾 3 支（卡文约含氯化钾 2.4g）。
小结：正常人每日生理一般钾需要量 3g（75 mmol ），用氯化钾来补大概要 10% KCl 60ml，补钾和补氯化钾不是一回事。
4. 低钾血症补钾 3、6、9 指的是钾还是氯化钾？
是指 KCl（氯化钾），见内科学第 6 版 P850。
轻度缺钾，血清钾 3.0-3.5mmol/l, 需补钾 100mmol（相当于氯化钾 8g）、注意 100mmol 钾是 3.9g，如果用氯化钾补大概要 8g 可见补钾和补氯化钾不是一回事。
中度缺钾，血清钾 2.5-3.0mmol/l, 需补钾 300mmol（相当于氯化钾 24g）。
重度缺钾，血清钾 2.0-2.5mmol/l, 需补钾 500mmol（相当于氯化钾 40g）。
需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分 3-4 天补足，所以临床上有补钾 3,6,9 的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3g，中度缺钾一天额外补充氯化钾 6g，重度缺钾一天额外补充氯化钾 9g。
如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6g，如果能吃，但吃的不够，酌情加生理量。补钾原则尽量口服，见尿补钾。
5. 静脉补钾浓度 0.3%, 指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度？
指的是 KCl（氯化钾）的浓度。
外科学第五版 P17 页有，每 1000ml 的液体含钾不宜超过 40mmol/L，即 1000ml 液体加氯化钾不宜超过 3g。验证一下 40mmol 乘以氯化钾的分子量 74.5 等于 3g 氯化钾，所以 1000ml 的液体氯化钾不能超过 3g，是长期共识，完全正确，一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。
这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停，由常规静滴速度不可能很快 0.3% 氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。
但近年来由于微量泵补钾的出现，规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度，因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第 13 版实用内科学不再规定补钾浓度上限，而对补钾速度做出严格限制。
第 13 版实用内科学 P990 有，静脉内补钾通常不超过 10-20mmol/h, 若超过 10mmol/h，需进行心电监护，也就是说每小时补氯化钾 0.75g 需要心电监护。每小时补氯化钾极量 3g。
6. 静脉补钾方法推荐
第一级 初出茅庐
10%kcl 30ml 加入 1000ml 液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大。
第二级 融会贯通
10%kcl 15ml 微量泵加入 35ml 液体，小于 8ml/h，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。
第三级 炉火纯青
10%kcl 15ml 微量泵加至 35ml 液体，8-20ml/h 优点安全，补液量小，补钾量多，对血管有刺激一般需要中心静脉，必要时心电监护。
第四级 登峰造极
10%kcl 30ml 微量泵加入 20ml 液体，10-50ml/h，氯化钾 0.74g/h --3g/h(极量)，必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。
第五级 天外飞仙
需要心电监护，除颤器、抢救药品保驾，极强心理素质和奉献精神，随带干粮被褥，一旦失误有可能身败名裂直至锒铛入狱，成功则可入选补钾国手级人物而名垂青史，有据可查的抢救成功案例仅有 2、3 例，正所谓一将功成万骨枯，不具备上述条件者切勿玩火。10% KCl 原液经中心静脉手工缓慢推注。
7. 如何微量泵补钾？
微量泵补钾事故一半以上和护理有关，因为不是一个常规治疗手段，所以可能护理上缺乏经验，在你决定微量泵补钾的那一刻就要开始承担护理上的责任，有必要对护士做出指导和警示。
护理上输血三查七对是很谨慎的，某种意义上说微量泵补钾出现差错后果比输血严重的多，你配置的是 1 支可以直接注射执行死刑的毒药，所以补钾之前一定要告知护士长和经管护士，这事比输血要严重的多，一定要注意护理交班。其次是指导，如果有 PICC 最好，没有的话一定要选用肘静脉等大血管，有的护士会偷懒直接用原来留置针，告诉他们 ----NO！
如果是大血管一般头 1 分钟就会出现疼痛，要告诉护士这很正常，一般不提倡在液体中加利多卡因止痛（尽管有这方面文章）。可以用一小块纱布泡上利多卡因敷在血管上 1CM 处，止痛效果不错，还可以用皮炎平外涂血管，薄荷的感觉会冲淡痛感，即使什么都不用据我观察这种疼痛几分钟到 10 几分钟就会慢慢减轻。速度上只要超过 3ml/h, 一般不会堵管，所以不必用盐水辅助冲管，尽量让它独享一根大血管。
微量泵选择，用新的质量可靠的，并且不要用哪种上下两层双联的微量泵，容易出错。如果病人到了要微量泵补钾的时候，一般你会发现床边密密麻麻的布满输液管道，有 2-3 个微量泵同时在走，并且要经常调整其中 1-2 个的速度。
而你的那管毒药就躺在某个不起眼的角落，它在静静地等待着你手忙脚乱之后一次致命的失误 ------ 所以告诉护士放在最醒目的地方，不要用双层微量泵，并且用红色的标贴写上警告。但微量泵剩余几毫升时会发出报警，这又是一个事故高发时间段，不要叫年轻的实习护士或学生去换管，这个性命攸关的事还是慎重点好，有必要自己下去监督一下。
再说说病人和家属方面，病人这方面要适当警告，但不要把他们吓坏。一些老病号在上厕所时会拔掉微量泵，然后自己在接上，在微量泵补钾时这是个很危险的信号，一定要杜绝。另外，在医疗团队上，这种非常规治疗最好取得本组一致意见。
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学习

补钾换算，有点无措……
化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用，所以补钾不等于不氯化钾。K 的分子量 39，KCl 的分子量 74.5。100mmol 的钾和 100mmol 的氯化钾所含的 K 一样都是 3.9 克。但 1g 的钾和 1g 的氯化钾所含的钾不一样（1g 的氯化钾含钾 0.53g）
临床上补钾应以国际单位制换算缺钾 75mmol（3g）。如果用氯化钾来补是 75×74.5=5589mg=5.6g，如果用醋酸钾来补大概是 7g，如果用枸橼酸钾来补大概是 8g，如果用谷氨酸钾来补大概是 17g。
查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾 10ml×6 支，有时在 1920ml 装卡文基础上加 10ml 氯化钾 3 支（卡文约含氯化钾 2.4g）。